Форма утверждена
приказом ФГБУ «ВНИИЗЖ»
от 18.10.2022 № 1333
«О форме Заявки на испытания
ФГБУ «ВНИИЗЖ»
ФГБУ «ВНИИЗЖ»
Приложение 1
к договору № ____/___-202__ от «___» __________ 202__ г.
Графы, выделенные жирным шрифтом,
ОБЯЗАТЕЛЬНЫ для заполнения Заказчиком
___________________________________________
(регистрационный номер образца)
____________________________________________
(дата поступления)
___________________________________________
(шифр образца)
ЗАЯВКА НА ИСПЫТАНИЯ от «___ »_____________ 2025 г. №______*
Наименование образца:
сорт, класс, м.д.ж и т.д. (при наличии)
Нормативный документ, по которому произведён продукт
Принадлежащего (юридический/фактический адрес, ИНН)
Заказчик
(ФИО/наименование организации)
ИНН
Юридический адрес (или место регистрации и почтовый адрес – для физ. лиц)
Фактический адрес
Дата и время отбора образца , № и дата акта
Место отбора образца (наименование организации, фактический адрес отбора)
Отбор проб произвел
(должность, ФИО)
НД, регламентирующий правила отбора проб , План отбора __________________
Нормирующий документ:
(ТР ТС, ГОСТ, ТУ, СТО и др. нормативный документ (НД) на образец)
Цель /основание для проведения лабораторных испытаний (исследований):
1.
производственный
контроль -
2.
контроль качества -
и/или безопасности -
3.
подтверждение соответствия: декларирование -
сертификация -
4.
иное: __________
ВЛК -
МСИ -
Продукция, исследуемая в рамках экспортной деятельности, наименование страны импортёра –
Контрольный образец (имеется /отсутствует)______________________
(место хранения)
Изготовитель
(наименование организации, юридический и фактический адрес, ИНН)
Дата изготовления Срок годности
Масса (объем) партии
Условия хранения
(при наличии)
Масса/объем образца
________________
Количество образцов
_______
Условия доставки образцов_____________
Ответственность за доставку (сроки и условия): заказчик/лаборатория
(нужное подчеркнуть)
Вид упаковки
________
Номер сейф-пакета/пломбы
_____________
Оригинал протокола испытаний:
- выдать на руки
- отправить по электронной почте
(электронный адрес)
- почтой РФ по адресу
(почтовый адрес)
Расчет за оказанные услуги: наличный/безналичный (нужное подчеркнуть)
Примечание
Заказчик: ____________ ( ) Контактный телефон:
(подпись) (ФИО)
Состояние образца________________________ Возврат образцов, тары: требуется / не требуется
Пробу принял: ______________ __________ (____________) Дата «____»_____20___г. время ____
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Проанализировано, принято/не принято в работу (нужное подчеркнуть):
Технический руководитель: _____________ __________________ Дата «____»________20___г.
(подпись) (расшифровка подписи)
___________________________________конец документа__________________________________
Форма утверждена
приказом ФГБУ «ВНИИЗЖ»
от 18.10.2022№ 1333
«О форме Заявки на испытания
ФГБУ «ВНИИЗЖ»
_______________________
(шифр образца)
Приложение №____к заявке (акту отбора, направлению или иному сопроводительному документу) от «___» _______ 2025 г. №___
Наименование образца:
Нормирующий документ:
(ТР ТС, ГОСТ, ТУ, СТО и др. нормативный документ (НД) на образец)1
Масса образца: Состояние образца
Срок годности
Условия хранения
(при наличии)
Количество образцов:
Цель /основание для проведения лабораторных испытаний (исследований):2
1. Производственный контроль,
2. Контроль качества и/или безопасности,
3. Подтверждение соответствия: декларирование / сертификация,
4. Иное:_____________________________ _________________________________________
Оставляю право выбора оптимального метода/методики испытаний образцов за испытательной
лабораторией: да нет
№ образца
Наименование показателя
Методика (НД)
выполнения испытаний/ Метод
выполнения испытаний
Выбор показателя:
V- в области аккредитации,
W - вне области аккредитации
Погрешность (неопределенность)
методики, где
это применимо
Срок проведения испытаний
Подпись/
ФИО исполнителя3
1
Возможность привлечения субподрядных организаций: да нет
Все методы/методики и сроки проведения испытаний согласованы с заказчиком.
В соответствии с приказом Минсельхоза России от 21.02.2022 N 89 "О Регламенте предоставления информации в систему государственного информационного обеспечения в сфере сельского хозяйства" в случае выявления результатов, не отвечающих обязательным требованиям, информация об этом будет предоставлена в систему государственного информационного обеспечения в сфере сельского хозяйства.
Примечание _____________________________________________________________________
Заказчик/представитель заказчика __________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется испытательной лабораторией ФГБУ «ВНИИЗЖ»:
Неопределенность метода отбора4
Учитывать /не учитывать
(нужное подчеркнуть)
в расчете неопределенности методики испытаний
значение неопределенности
____________
Основные требования НД к условиям доставки и состоянию образцов выполнены (которые возможно оценить при приеме образцов)
да нет
Пробу принял: _____________ ___________ (____________) дата «____»_____20___г. время ____
должность (подпись) (расшифровка подписи)
Проанализировано, принято/не принято в работу (нужное подчеркнуть):
Технический руководитель: _____________ __________________ дата «______»______20___г.
(подпись) (расшифровка подписи)
* Заполняется по необходимости Заказчиком
Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Акт отбора рекомендуется предоставить в испытательную лабораторию
Необходимо предоставить копии СТО, ТУ и др. НД с целью определения нормативных показателей для испытаний образца
При выборе пунктов 1, 2 Испытательная лаборатория ФГБУ «ВНИИЗЖ» не несет ответственности за дальнейшее применение Заказчиком протокола испытаний для целей подтверждения соответствия
По решению испытательной лаборатории требование о возврате проб (образцов) может быть отклонено по объективным причинам (образцы израсходовались, пришли в негодность и т.п.). Не подлежат возврату образцы, поступившие на микробиологические, молекулярные, гистологические исследования
1Необходимо предоставить копии СТО, ТУ и др. НД на образец
2При выборе пунктов 1, 2 Испытательная лаборатория ФГБУ «ВНИИЗЖ» не несет ответственности за дальнейшее применение Заказчиком протокола испытаний для целей подтверждения соответствия
3Заполняется сотрудниками испытательной лаборатории при испытании образца
4Табличная часть заполняется только при отборе образцов специалистами ФГБУ «ВНИИЗЖ»