ФБУ «Новосибирский ЦСМ» Испытательный центр г. Новосибирск, проспект Дзержинского, 2/1, тел. 278-20- 36
ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ ПРОДУКЦИИ
от « » 202 г.
Заказчик
полное или, при наличии, сокращенное наименование организации -заказчика,/ФИО индивидуального предпринимателя или физ. лица, ИНН
Юридический адрес
страна, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, индекс
Фактический адрес
страна, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, индекс
Телефон, факс e-mail
просит провести испытания продукции
вид продукции — отечественная/импортная, полное наименование продукции,
сведения о продукции, обеспечивающие ее идентификацию (тип, модель, марка, артикул и т.п.
код ОКПД 2 и (или) ТН ВЭД ТС
выпускаемой по
(наименование и обозначение документации изготовителя (ТР, стандарт, ТУ, СТО)
Изготовителем
(наименование фирмы изготовителя)
Юридический адрес
страна, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, индекс
Фактический адрес
страна, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, индекс
Акт отбора (направление/сопроводительная) № дата
цель испытаний (нужное отметить): □ декларирование; □ контрольные испытания
□ получение информации о фактическом качестве продукции □ другая
на соответствие требованиям
(наименование и обозначение нормативных документов)
по следующим показателям в соответствии с нормативными документами на методы испытаний:
Выбор метода испытаний предоставляю сотрудникам ИЦ (нужное отметить): □ ДА □ НЕТ
□ Требуется письменное
уведомление о выбранных
методиках испытаний □ С устным уведомлением о выбранных методиках испытаний или с уведомлением о выбранных методиках испытаний путем их указания в протоколе испытаний согласен, письменное уведомление не требуется
Заказчик уведомлен, что при проведении испытаний образцов продукции происходит их частичное или полное разрушение!
Возврат образцов (нужное отметить): □ подлежат возврату; □ не подлежат возврату
Дополнительный запрос Заказчика в части интерпретации результатов в протоколе испытаний по согласованию с ИЦ ( нужное отметить) (услуга оказывается за дополнительную плату к стоимости услуг за испытания по прейскуранту).
В случае отсутствия отметки протокол испытаний будет оформлен без данной информации. □ Заключение
простое бинарное правило □ Заключение
бинарное правило с защитной полосой □ Все позиции заявки □ Конкретный образец заявки (указать № п/п) Заказчик ознакомлен с правилом принятия решения принятом в испытательном центре ФБУ «Новосибирский ЦСМ» при оформлении заключения ( отметить) □ ДА
Заказчик обязуется выполнять все условия касающиеся процедуры проведения испытаний и оплатить работы вне зависимости от их результатов
Заявку составил представитель заказчика
должность, Ф.И.О. подпись
Анализ заявки проведен и согласован с заказчиком
Ф.И.О. работника ИЦ, принявшего заявку подпись
Продолжение заявки на испытание
заполняется при приеме образцов
Заказчик ознакомлен с нормами отбора, процедурами возврата, сроками хранения контрольных и невостребованных образцов, прошедших испытания
подпись заказчика
Адрес и место отбора образцов (проб)
Кем отобраны образцы
Количество образцов, поступивших на испытания
Упаковка, тара, в которой поступил образец
Пригодность образца к испытаниям
Дополнительные сведения
Образцы приняты на испытания
Ф.И.О. работника ИЦ подпись