Федеральное бюджетное учреждение «Государственный региональный центр стандартизации, метрологии и испытаний в Новосибирской области» (ФБУ «Новосибирский ЦСМ») ЗАЯВКА
НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ
от «____» _____________ 202__ г. Испытательный центр ФБУ «Новосибирский ЦСМ»
телефон: (383) 210-07-65;
e-mail: HYPERLINK "mailto:nscm2100765@yandex.ru"ncsm2100765@ncsm.ru Заказчик (заполняется печатными буквами):
Наименование организации
(для физ. лица: ФИО, адрес по прописке) Юридический адрес Фактический адрес
ИНН Заказчика Телефон Заказчика e-mail Заказчика
Заявитель (плательщик): наименование, юридический адрес, ИНН
Цель испытаний () нужное отметить): □ декларирование; □ производственный контроль; □ гос. регистрация □ получение информации о фактическом качестве продукции; □ другая (указать необходимую цель испытаний)
Выезд специалиста ИЦ на отбор образцов ( нужное отметить): □ не требуется; □ требуется; (при необходимости выезда специалиста ИЦ на отбор обязательно заполняется приложение к заявке)
Заказчик уведомлен, что при проведении испытаний образцов продукции происходит их частичное или полное разрушение!
Возврат образцов ( нужное отметить): □ подлежат возврату; □ не подлежат возврату
Заказчик обязуется оплатить работы вне зависимости от их результатов.
Договор на проведение испытаний: № от
№ п/п Наименование образца (пробы)
(для продукции: нормативный документ, по которому она изготовлена ГОСТ/ТУ/СТО; код ОКПД2/ТН ВЭД) Акт отбора образцов (проб), направление; сопроводительная или др.; номер, дата Нормативные документы, на соответствие которым следует провести испытания Контролируемые показатели,
методики испытаний* *Выбор методик испытаний предоставляю работникам ИЦ ( нужное отметить) □ ДА □ НЕТ □ Требуется письменное уведомление о выбранных методиках испытаний □ С устным уведомлением о выбранных методиках испытаний и указанием их в протокол испытаний согласен, письменное уведомление не требуется Дополнительный запрос Заказчика в части интерпретации результатов ( нужное отметить) в протоколе испытаний по согласованию с ИЦ (услуга оказывается за дополнительную плату к стоимости услуг за испытания по прейскуранту). В случае отсутствия информации протокол испытаний будет оформлен без данной информации. □ Заключение
простое бинарное правило □ Заключение
бинарное правило с защитной полосой □ Все позиции заявки □ Конкретный образец заявки (указать № п/п) Заказчик ознакомлен с правилом принятия решения испытательного центра ФБУ «Новосибирский ЦСМ» при оформлении заключения □ ДА
Заявку составил представитель заказчика
должность, Ф.И.О. подпись
ЗАПИСЬ ОБ АНАЛИЗЕ ЗАЯВКИ ( нужное отметить): Возможность выполнения испытаний имеется □ Возможность выполнения испытаний отсутствует □
Анализ заявки проведен и согласован с заказчиком инженер ИЦ
Ф.И.О., принявшего заявку подпись
Приложение к заявке на проведение испытаний
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАЯВКЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ:
ЗАЯВКА НА ОТБОР ПРОДУКЦИИ,
ВЗЯТИЕ СМЫВОВ,
МОНИТОРИНГ ВОЗДУХА
Дата планируемого отбора
Место отбора образцов (проб)
№ п/п
(в соответствии с заявкой) Наименование образца (пробы);
место взятия смыва; номер или название камеры/рабочей зоны Для продукции: вид упаковки, размер партии*
(количество упаковок в партии, количество транспортной тары в партии) Выбор методик отбора предоставляю работникам ИЦ ( нужное отметить) □ ДА □ НЕТ □ Требуется письменное уведомление о выбранных методиках отбора □ С устным уведомлением о выбранных методиках отбора согласен, письменное уведомление не требуется * если не указывается размер партии, от которой должен производиться отбор, то количество образца определяется исходя из минимального количества достаточного для корректного выполнения испытаний.
Приложение к заявке составил представитель заказчика
Должность ФИО подпись
Анализ приложения к заявке проведен и согласован с заказчиком инженер ИЦ
Ф.И.О., принявшего заявку подпись