Ф-01 ВИ 4.002
ФГБУ «ВНИИЗЖ»
Приложение 1
Графы, выделенные жирным шрифтом,
ОБЯЗАТЕЛЬНЫ для заполнения Заказчиком
к договору № от « ___ »__________20_____г.
__________________________________________
(регистрационный номер образца)
__________________________________________
(дата поступления)
__________________________________________
(шифр образца)
ЗАЯВКА НА ИСПЫТАНИЯ от «_______» ___________________ 20_____ г.
Заказчик: (ФИО; наименование организации, ИНН): ____________________________________ __________________________________________________________________________________
Адрес заказчика юридический/фактический: ________________________________________ __________________________________________________________________________________
Владелец: (ФИО; наименование организации, ИНН): ____________________________________ __________________________________________________________________________________
Юридический/фактический адрес владельца _________________________________________
__________________________________________________________________________________
Основание для проведения исследований ____________________________________________
Направляется _____________________________________________________________________
(наименование образца, материала)
Количество проб: ________от (вид животного) ___________________ возраст_____________
Дата и время отбора образца: «____» __________________20 ____года, в ____час. _____мин.
Пробы отобраны: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
(должность, ФИО лица, проводившего отбор)
В присутствии: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
(должность, ФИО)
Место отбора (фактический адрес) __________________________________________________
Состояние образца, упаковка _______________________________________________________
Условия хранения материала (заполняется при необходимости): ___________________________ __________________________________________________________________________________
Вакцинировано, не вакцинировано (подчеркнуть) _____________________________________
(указать вакцину, дату вакцинации)
___________________________________________________________________________________________________________________________
Хозяйство благополучное, неблагополучное по инфекционным заболеваниям (нужное подчеркнуть)
Исследования проводятся первично, повторно (подчеркнуть)
Список животных, от которых взят материал на исследования, прилагается на ______листе (ах)
Дата заболевания животного__________________________________________________________
Дата падежа________________________________________________________________________
Клиническая картина________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Данные патологоанатомического вскрытия_____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Предположительный диагноз_________________________________________________________
Виды исследований:
Исследуемые показатели/ заболевание
Метод исследования
Методика выполнения испытаний (НД)
Испытания провести:
1. согласно ОА_________________
2. вне ОА______________________
Оставляю право выбора оптимального метода/методики испытаний образцов за
испытательной лабораторией.
Да Нет
Возможность привлечения субподрядных организаций
Да Нет
Все методики согласованы с заказчиком
В случае выявления карантинных и особо опасных болезней животных информация о результатах лабораторных исследований будет предоставлена в Федеральную государственную информационную систему в области ветеринарии ВетИС, согласно Приказу Минсельхоза РФ от 30.06.2017 № 318 «Об утверждении Порядка представления информации в Федеральную государственную информационную систему в области ветеринарии и получения информации из нее»
Примечание: ____________________________________________________________________
Оригинал протокола испытаний: выдать на руки, отправить по факсу/электронной почте и т.п. (нужное подчеркнуть)
Расчет за оказанные услуги: наличный, безналичный
(нужное подчеркнуть)
Условия доставки проб: автотранспорт, нарочным, владелец
(нужное подчеркнуть)
Заказчик: __________________________________ (____________)
(расшифровка подписи) (подпись)
Контактный телефон (факс): ______________________________________________________
Электронный адрес: ____________________________________________________________
Сотрудник отдела по работе с заказчиком, обращению с объектами исследований и патоморфологии: _____________________________________________________________ (__________________)
(должность, расшифровка подписи) (подпись)
Проанализировано, принято/не принято в работу:
технический руководитель: __________________________________ (____________)
(расшифровка подписи) (подпись)
Дата «______» _______________________20 __г