И.О. ДИРЕКТОРА ФБУ "АМУРСКИЙ ЦСМ"
СТАЦЕНКО А. А.
ЗАЯВКА ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ СЧЕТА
НА ИЗМЕРЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ДИАМЕТРА ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО ТРУБОПРОВОДА
Заказчик
ИНН/КПП
Наименование организации, где размещен учел учета газа
Адрес установки (в случае, если адрес отсутствует указать месторасположение узла учета газа согласно техническим условиям, выданные ООО «Газпром межрегионгаз Дальний Восток»)
Наименование, тип расходомера, заводской номер, номер госреестра
(если расходомеров несколько, указать информацию для каждого)
Название измерительного трубопровода (основной/резервный/первый/второй и т.д.)- если их несколько
Диаметр условного прохода измерительного трубопровода перед расходомером
Материал измерительного трубопровода
Наличие формирователя потока (при наличии наименование, тип)
Необходимость оформления акта на бумажном носителе (да/нет)
Примечание (при необходимости)
Ответственный исполнитель
Для направления закрывающих документов
ФИО*
ФИО
Контактный телефон*
Контактный телефон*
E-mail*
E-mail*
Поля, отмеченные * – обязательные для заполнения
Дата Подпись
Страница 1 из 1