Приложение 1 к Порядку взаимодействия между
«ГБУ НО «Уполномоченный МФЦ, ГРО и РГК при организации приёма документов
о предоставлении Комплекса услуг в рамках обеспечения социальной догазификации
ООО «Газпром газификация»
ООО «Газпром газораспределение Нижний Новгород»
АО «Газпром межрегионгаз Нижний Новгород»
ЗАЯВКА
о предоставлении комплекса услуг в рамках обеспечения социальной догазификации
1. _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица,
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма
заявителя - юридического лица
2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда
выдан) заявителя - физического лица, номер записи в Едином государственном реестре
юридических лиц и дата ее внесения в реестр заявителя - юридического лица
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Место нахождения заявителя - юридического лица, почтовый адрес и страховой номер
индивидуального
лицевого
счета
заявителя
-
физического
лица
_____________________________________________________________________________________
4. Кадастровый номер земельного участка
_____________________________________________________________________________________
4*. Место нахождения объекта капитального строительства, планируемого к газификации
_____________________________________________________________________________________
5. Адрес для корреспонденции
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Мобильный телефон
_____________________________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты
_____________________________________________________________________________________
8(1). Планируемая величина максимального часового расхода газа _________________ куб.
метров в час
9. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего
оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет ______ куб. метров в час,
в том числе (в случае одной точки подключения):
планируемая величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого
газоиспользующего оборудования ______ куб. метров в час;
величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего
оборудования, ранее подключенного в точке подключения газоиспользующего оборудования,
_____ куб. метров в час.
Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта
капитального строительства _________________ (в том числе по этапам и
очередям).
(месяц, год)
10. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек
подключения (в случае нескольких точек подключения)
Точка
подключе
ния
(планируе
мая)
Планируемый срок
проектирования,
строительства и ввода в
эксплуатацию объекта
капитального
строительства, в том
числе по этапам и
очередям (месяц, год)
Итоговая величина
максимального
часового расхода газа
(мощности)
газоиспользующего
оборудования
(подключаемого и
ранее подключенного)
(куб. метров в час) <2>
Величина
максимального
расхода газа
(мощности)
подключаемого
газоиспользующего
оборудования (куб.
метров в час)
Величина
максимального
часового расхода газа
(мощности)
газоиспользующего
оборудования, ранее
подключенного в
точке подключения
(куб. метров в час)
11. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности заявителя -
юридического лица) ___________________________________________________________________
12. Номер и дата ранее выданных технических условий ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
(при наличии ранее выданных технических условий и при условии,
что срок их действия не истек)
13. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка
______________________________________________________________________________
(да, нет - указать нужное)
по строительству газопровода от границ земельного участка до объекта капитального
строительства ________________________________________________________________________
(да, нет - указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования _________________________________________
(да, нет - указать нужное)
по проектированию сети газопотребления <3> __________________________________________
(да, нет - указать нужное)
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта
капитального строительства ____________________________________________________________
(да, нет - указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования __________________________________________
(да, нет - указать нужное)
по установке прибора учета газа ______________________________________________________
(да, нет - указать нужное)
по поставке прибора учета газа _______________________________________________________
(да, нет - указать нужное)
14. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один
из способов уведомления): ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(на адрес электронной почты, CMC-уведомление на телефон, заказным письмом посредством
почтовой связи по адресу).
15*. Принадлежность к льготной категории граждан _____________________________________
(да, нет - указать нужное)
16. Комплекс услуг по газификации включает следующие мероприятия:
- подключение (технологическое присоединение)
газоиспользующего оборудования к сети
газораспределения в рамках догазификации;
- техническое обслуживание внутридомового газового оборудования в жилом доме (домовладении) (ВДГО
ЖД);
- поставка газа для обеспечения коммунально-бытовых нужд граждан.
Приложения <4>:
документ, удостоверяющий личность
ситуационный план;
топографическая карта земельного участка заявителя в масштабе 1:500 (со всеми наземными и
подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с организациями, эксплуатирующими
указанные коммуникации и сооружения (не прилагается, если заказчик - физическое лицо);
копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом право на
домовладение (объект индивидуального жилищного строительства или часть жилого дома блокированной
застройки) и земельный участок, на котором расположено домовладение заявителя, а также страховой номер
индивидуального лицевого счета либо право собственности или иное предусмотренное законом право на
объект капитального строительства, в котором размещены фельдшерские и фельдшерско-акушерские
пункты, кабинеты (отделения) врачей общей практики и врачебные амбулатории, входящие в состав
имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций
государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, и земельный
участок, на котором расположены объекты капитального строительства заявителя;
выписка из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности или лицензий на
осуществление медицинской деятельности (в случае подачи заявки о подключении в рамках раздела IX
настоящих Правил подключения) либо выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской
деятельности медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной
системы здравоохранения (в составе которых имеются фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты,
кабинеты (отделения) врачей общей практики и врачебные амбулатории) в случае подачи заявки о
подключении в рамках раздела VII настоящих Правил подключения);
доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае,
если заявка о подключении подается представителем заявителя);
протокол общего собрания членов садоводческого некоммерческого товарищества (в случае подачи
заявки о подключении собственником домовладения, находящегося в границах территории садоводства,
либо уполномоченным представителем садоводческого некоммерческого товарищества в рамках раздела VII
настоящих Правил), содержащий решение о проведении догазификации);
документ, подтверждающий принадлежность заявителя к льготной категории граждан.
Подписывая указанную заявку, я,
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью заявителя - физического лица, лица,
действующего от имени заявителя – юридического лица, полное и сокращенное (при наличии)
наименование, организационно-правовая форма заявителя - юридического лица)
даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу
или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных
с исполнением настоящей заявки.
Заявитель
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя физического лица, лица, действующего от имени
заявителя - юридического лица, полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-
правовая форма заявителя - юридического лица)
<1> Пункты 8 - 12 заполняются в случае подачи заявки в целях догазификации фельдшерского или фельдшерско-акушерского
пункта, кабинета (отделения) врача общей практики, врачебной амбулатории.
<2> Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого
и ранее подключенного) является суммой величины максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого
газоиспользующего оборудования и величины максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования,
ранее подключенного в точке подключения.
<3> Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.
<4> В целях заключения договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети
газораспределения в рамках догазификации к настоящей заявке прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил
подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям
газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об
утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального
строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской
Федерации".