Приложение к договору № __________ от
_________________________
(наименование Заказчика)
ИНН_____________________
№ 3
(лицевой счёт Заказчика в ФБУ «Пермский ЦСМ»)
Договор № (при наличии) 3
ЗАЯВКА
на оказание услуг по организации диагностики/ремонту СИ
Представляем на организацию диагностики/ремонта следующие средства измерений (СИ):
№ п/п Вид работ:
диагностика-«Д»,
ремонт-«Р» Наименование СИ
Тип СИ, (модификация) Заводской номер СИ Количество СИ Неисправность оборудования (краткое описание) Наличие эксплуатационной документации (да/нет)
штук набор 1 2 3 4 5 6 7 8 9
«____»_______________20____г. Представитель Заказчика ___________ / ______________/ Контактный телефон Заказчика ___________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) (сотовый)
E-mail Заказчика: __________________