Ф 04 ДП ОИ (02.03)
Руководителю Органа инспекции
ФГБУ «ВГНКИ»
Инициалы, фамилия
ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ
Наименование заказчика
(наименование юридического лица, или Ф.И.О. гражданина, ИНН, адрес, телефон, e-mail)
в лице
на основании
просит провести инспекцию:
Объект инспекции,
тип объекта инспекции:
Идентификация объекта инспекции:
ОКПД2/ ТН ВЭД:
дата изготовления :
срок годности:
№ партии / серии:
объем партии:
форма выпуска
(для лекарственных средств и кормовых добавок):
реквизиты акта отбора проб (при наличии):
выпускаемой изготовителем:
название, адрес изготовителя (включая наименование государства), в том числе адреса филиалов и производственных площадок
в соответствии с
обозначение нормативно-правового акта, технических документов, в соответствии с которыми произведена/ изготовлена продукция
на соответствие требованиям
обозначение и наименование технических регламентов ТР ТС/ЕАЭС, нормативных документов, технических документов, проектов технической документации; отдельных показателей НД
Заказчик ознакомлен с областью аккредитации ОИ ФГБУ «ВГНКИ» Область аккредитации размещена на сайте https://pub.fsa.gov.ru/ral/. Уникальный номер в РАЛ RA.RU.710179
По виду проведения инспекции (нужное выбрать):
Виды инспекции
Схемы
Виды инспекции
Схемы
Инспекция качества и безопасности пищевой продукции в процессе производства, реализации, транспортировки, упаковки, хранения, утилизации, контроля;
Схема 1,2,3
Инспекция биологической безопасности нежизнеспособных генно-инженерно-модифицированных организмов / в процессе производства, контроля
Схема 2
Инспекция качества и безопасности зерна, круп, продуктов переработки зерна в процессе производства, реализации, транспортировки, упаковки, хранения, утилизации, контроля;
Схема 1,2,3
Инспекция биологической безопасности жизнеспособных генно-инженерно-модифицированных организмов (микроорганизмы или продукция с содержанием микроорганизмов) в процессе производства, контроля
Схема 2
Инспекция качества и безопасности лекарственных средств для ветеринарного применения, фармацевтических субстанций, диагностических наборов в процессе производства, реализации, транспортировки, упаковки, хранения, утилизации, контроля, оценка маркировки согласно нормативной документации к объекту инспекции
Схема 1,2,3
Инспекция биологической безопасности нежизнеспособных генно-инженерно-модифицированных организмов (микроорганизмы или продукция с содержанием микроорганизмов) в процессе производства, контроля
Схема 2
Инспекция биологического материала от животных;
Схема 1
Инспекция биологической безопасности ГМО-растительного или животного происхождения в процессе производства в процессе производства, контроля
Схема 2
Инспекция качества и безопасности кормовых добавок и кормов, комбикормового сырья, в т.ч. изготовленных с использованием генно-инженерно-модифицированных организмов, в процессе производства, реализации, транспортировки, упаковки, хранения, утилизации, контроля;
Схема 1,2,3
Инспекция биологической безопасности генно-инженерно-модифицированных микроорганизмов сельскохозяйственного назначения в процессе производства в процессе производства, контроля
Схема 2
Инспекция биологической безопасности жизнеспособных генно-инженерно-модифицированных организмов в процессе производства, контроля
Схема 2
Инспекция биологической безопасности генно-инженерно- модифицированных животных, используемых для разведения и (или) выращивания в процессе производства, контроля
Схема 2
Инспекция качества и безопасности средств, дезинфекционных в процессе контроля
Схема 1
Инспекция качества и безопасности средств парфюмерных и косметических в процессе контроля
Схема 1
Заявитель обязуется:
провести оплату по договору на проведение инспекции;
представить документы в объеме, необходимом для проведения оценки соответствия объекта инспекции (продукции);
предоставить необходимые образцы (пробы) объекта инспекции (продукции) для проведения лабораторных испытаний (при необходимости);
при наличии запроса от Органа инспекции предоставить дополнительные материалы и сведения, необходимые для проведения инспекции.
Заявитель несет ответственность:
за достоверность всей предоставленной информации, включая информацию о продукции;
за отбор образцов (проб) объектов инспекции и предоставление их на исследование (испытание) (при необходимости), в том числе временное хранение и транспортировку.
Заявитель выражает согласие:
на обработку ОИ ФГБУ «ВГНКИ» персональных данных, указанных настоящем заявлении и ставших известных органу инспекции при осуществлении деятельности.
на выбор Органом инспекции оптимального и соотносящегося с объектом метода инспекции (в случае несогласия указать метод инспекции в примечании к заявке).
К заявке прилагаются:
1. Нормативный документ на продукцию, устанавливающий требования к качеству и безопасности;
2. Доверенность на представление интересов иностранного изготовителя (для иностранного производителя);
3. Документ об отборе образцов (с указанием НД на отбор проб);
4. Протоколы испытаний, выданных аккредитованной в национальной системе аккредитации лабораторией (при наличии);
5. Дополнительные материалы (договор на уполномочивание и др. при необходимости).
6. Иные документы: __________________________________________________
Прошу предоставить отчетные документы (отметить )
☐ со ссылкой на уникальный номер в реестре аккредитованных лиц (RA.RU.710179)
☐ без ссылки на уникальный номер в реестре аккредитованных лиц
☐ нарочным (при личном обращении Заказчика/ доверенного лица)
☐ почтой (по e-mail с последующей досылкой почтовым отправлением)
☐ в 1 экземпляре
☐ в количестве _____ экземпляров
Примечание к Заявке на проведение инспекции:
___________________________
______________________
____________________
(должность заявителя)
(подпись)
(расшифровка подписи)
МП
«____» ___________20___ г.