Директору
ФБУ «Красноярский ЦСМ»
Гарифуллину В.Ф.
ЗАЯВКА
на проведение консультации
№ ______
Прошу провести консультацию
Для консультации предъявляю
Причины, вызвавшие обращение для проведения консультации
Прошу ответить на следующие вопросы
С порядком проведения консультации в ФБУ «Красноярский ЦСМ» ознакомлен(а).
Я предупрежден(а), что результаты консультации могут быть не в мою пользу.
Оплату за проведение консультации гарантирую.
Заявитель
(Ф.И.О. гражданина, серия и номер паспорта, адрес прописки, проживания, телефон
индивидуальный предприниматель, представитель юридического лица, свидетельство о регистрации, адрес)
Подпись заявителя ________________________________ Дата