В ФГБУ «ВНИИЗЖ»
ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ОТБОРА ПРОБ
от «____» ___________ 20___г.
Наименование заказчика, адрес (юридический, фактический): _______________________________________________________________________________________
Для проведения испытаний с целью:
подтверждения соответствия (декларация/сертификация), производственный контроль, (нужное подчеркнуть), другое (указать)___________________________________________________________
Производитель (наименование, адрес):
_______________________________________________________________________________________
Место отбора образцов (проб) (адрес): ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
В присутствии: _________________________________________________________________________
Дата, время отбора: _____________________________________________________________________
№ п/п
Наименование образца(пробы), условия хранения, сроки годности
Дата выработки, размер партии
НД на продукцию (ГОСТ, ТУ и т.п.)
Испытания следует провести на соответствие требованиям НД
Определяемые показатели
Дополнительная информация: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возврат остатков образцов (проб) (при возможности): ДА /НЕТ (нужное подчеркнуть)
Внеочередное (срочное) выполнение работ: ДА /НЕТ (нужное подчеркнуть)
П р и м е ч а н и е: Внешний вид образцов (проб) может быть видоизменен, в связи с проведением экспертизы.
Ответственность за достоверность предоставленной информации несёт заявитель (заказчик).
С областью аккредитации ознакомлен, с методами инспекции согласен.
Оплату гарантирую.
Оставляю право выбора оптимального метода за Екатеринбургским филиалом ФГБУ «ВНИИЗЖ»
Заказчик (представитель заказчика по доверенности)
Должность, ФИО, подпись
«__» ________20_____г., контактный телефон_________________ e-mail: _____________
М.П.
Я выражаю свое согласие на обработку ФГБУ «ВНИИЗЖ» (далее – Оператор) моих персональных данных, указанных мною в настоящем заявлении и (или) ставших известных Оператору в результате исполнения настоящего заявления, совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях осуществления Оператором деятельности в соответствии с Уставом.
«___»__________20__г. ______________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. полностью)
Заявление принято «_____» ________20____г., зарегистрировано в журнале под №_________.
Анализ заявления проведен. Заявление согласовано.
Документы принял_______________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника, принявшего документы)