На фирменном бланке предприятия
Заявку направлять на e-mail: ilotcsm@rambler.ru
Директору ФБУ «Марийский ЦСМ»
А.В.Сазонову
Уважаемый Алексей Вениаминович!
В целях реализации требований ст.212 Трудового Кодекса РФ просим провести специальную оценку условий труда в соответствии с прилагаемой заявкой (приложение №1)
_________________________________________________________________________________
(Указать полное и сокращенное наименование организации)
________________________________________________________________________________
(Юридический и фактический адрес организации)
_________________________________________________________________________________
(Телефон / факс / e-mail)
ИНН_________________________________КПП_______________________________________
ОГРН ___________________________________________________________________________
ОКПО ____________ ОКОГУ _________ ОКВЭД _____________ ОКАТО ________________
Р./сч. _____________________________________ кор.счет ______________________________
Банк ________________________________________ БИК _______________________________
Руководитель ____________________________________________________________________
(Должность руководителя ФИО полностью)
Действующий на основании ________________________________________________________
Свидетельство № _________________________________________________________________
(Заполняется индивидуальным предпринимателем)
Контактное лицо, телефон, факс, Е-mail:: ______________________________________________
Приложение на ____ листах:
Перечень рабочих мест, на которых будет проводиться специальная оценка условий труда.
Подпись руководителя организации _________________________________
Приложение №1
Перечень рабочих мест, на которых будет проводиться специальная оценка условий труда
№ п\п Участок / подразделение / отдел Наименование должности (профессии) работника в соответствии со штатным расписанием СНИЛС Количество работников, занятых на данном рабочем месте Колисество смен / продолжительность смены, ч. Источник
вредных и (или) опасных факторов (перечень оборудования, химических веществ) Гарантии и компенсации, предоставляемые работникам, занятым на данном рабочем месте за вредные и (или) опасные условия труда Общая оценка условий труда по степени вредности и (или) опасности факторов производственной среды и трудового процесса по результатам предыдущей аттестации рабочих мест (или СОУТ) Примечания Всего Из них женщин Из них лиц до 18 лет Из них инвалидов Повышенная оплата труда работников Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск Сокращенная продолжительность рабочего времени (фактическая продолжительность рабочего времени) Молоко или другие равноценные пищевые продукты Лечебно – профилактическое питание Право на досрочное назначение
трудовой пенсии Проведение медицинских осмотров (периодичность проведения) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1* Механический участок Слесарь механосборочных работ 000-000-000 00 6 3 0 0 2/12 Станок сверлильный, станок шлифовальный 12% 7 кален.дн 36ч в нед. Да/нет Да/нет Да/нет 1 раз/ год 3.1 (вредный фактор) 2* Бухгалтерия Главный бухгалтер 000-000-000 01 1 1 0 0 1/8 ПЭВМ (модель, s/n или инв. №) 8 % 0 40ч/нед Да/нет Да/нет Да/нет 1 раз/ год ранее аттестация не проводилась 3 * - пример для заполнения
Просим Вас провести специальную оценку условий труда на _____ рабочих местах.
Подпись руководителя организации _________________________________