Приложение N 1
к Административному регламенту
Федерального агентства по рыболовству
по предоставлению государственной
услуги по согласованию строительства
и реконструкции объектов капитального
строительства, внедрения новых
технологических процессов и осуществления
иной деятельности, оказывающей воздействие
на водные биологические ресурсы и среду
их обитания, утвержденному приказом
Росрыболовства
от 11 ноября 2020 г. N 597
ФОРМА
Заявка
о согласовании Федеральным агентством по рыболовству
и его территориальными органами строительства и реконструкции
объектов капитального строительства, внедрения новых
технологических процессов и осуществления иной деятельности,
оказывающей воздействие на водные биологические ресурсы
и среду их обитания
В _________________________________________________________________________
(Росрыболовство или наименование территориального органа Росрыболовства)
дата "__" _________ ____ г.
1. Заявитель - юридическое лицо:
1.1. Полное наименование юридического лица, его организационно-правовая
форма _____________________________________________________________________
1.2. Сокращенное наименование (при наличии) _______________________________
1.3. Место нахождения:
Индекс ____________________________________________________________________
Республика/край/область ___________________________________________________
Город/населенный пункт ____________________________________________________
Улица _____________________________________________________________________
Дом _______________________________________________________________________
Корпус (при наличии) ______________________________________________________
Строение (при наличии) ____________________________________________________
1.4. ИНН __________________________________________________________________
2. Заявитель - физическое лицо (индивидуальный предприниматель):
2.1. Фамилия ______________________________________________________________
2.2. Имя __________________________________________________________________
2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________
2.4. Место жительства: ____________________________________________________
Индекс ____________________________________________________________________
Республика/край/область ___________________________________________________
Город/населенный пункт ____________________________________________________
Улица _____________________________________________________________________
Дом _______________________________________________________________________
Корпус (при наличии) ______________________________________________________
Строение (при наличии) ____________________________________________________
Квартира __________________________________________________________________
3. Название проектной документации
___________________________________________________________________________
4. Планируемые сроки начала и окончания планируемой деятельности,
оказывающей воздействие на водные биологические ресурсы и среду их обитания
___________________________________________________________________________
5. Сроки ограничения производства работ на акватории
___________________________________________________________________________
6. Последствия негативного воздействия планируемой деятельности на
состояние водных биологических ресурсов в весовых единицах потерь биомассы
водных биологических ресурсов (килограммы, тонны)
___________________________________________________________________________
7. Меры по сохранению водных биологических ресурсов и среды их обитания,
предусмотренные подпунктом "з" пункта 2 Положения о мерах по сохранению
водных биологических ресурсов и среды их обитания, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 29 апреля 2013 г.
N 380
___________________________________________________________________________
8. Сроки выполнения мер по сохранению биологических ресурсов и среды их
обитания, предусмотренных подпунктом "з" пункта 2 Положения о мерах по
сохранению водных биологических ресурсов и среды их обитания, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 29 апреля 2013 г.
N 380
___________________________________________________________________________
9. Опись проектной документации ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, должность (при наличии) и фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя юридического лица, физического лица, индивидуального
предпринимателя или их уполномоченных представителей)
(реквизиты документа, на основании которого действует уполномоченное лицо
с указанием наименования документа, его даты, номера)
10. Проектная документация согласно описи.