Приложение 2
к Дополнительному соглашению № 3
от «______» _________________2024 г.
Приложение № 11.3.
к Договору № 1/01-16-01504/2022
от 16.02.2022 г.
ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении (технологическом
присоединении) существующей и (или) проектируемой
сети газораспределения к сетям газораспределения
1._____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя - юридического лица)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц и дата ее
внесения в реестр
______________________________________________________________________________
3. Место нахождения заявителя - юридического лица и его почтовый адрес
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(индекс, адрес)
Телефон, факс, адрес электронной почты заявителя (иные способы обмена
информацией)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. В связи с
утверждением программы газификации
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты программы газификации)
реконструкцией сети газораспределения (с указанием обоснования ее
проведения) (указывается нужное)
прошу направить договор на подключение (технологическое присоединение) сети
газораспределения
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(наименование сети газораспределения по программе газификации; сети газораспределения,
подлежащей реконструкции, - указать нужное)
расположенной по адресу:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(место нахождения объекта капитального строительства, кадастровый номер земельного участка – указываются при
подаче заявки о подключении через единый портал)
Главному инженеру – первому заместителю ООО
«Газпром газораспределение Нижний Новгород»
Каширину А.В.
5. Планируемая величина максимального объема транспортировки газа в точке
подключения составляет ___________ куб. метров в час.
6. Дополнительная информация
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(заполняется по инициативе заявителя)
7. Результаты рассмотрения заявки прошу направить (выбрать один из способов
уведомления)
на адрес электронной почты;
СМС-уведомление на телефон;
заказным письмом посредством почтовой связи по адресу.
Приложения*:
документ, подтверждающий право собственности или иное законное право на сеть газораспределения
(при реконструкции сети газораспределения);
ситуационный план;
расчет планируемого максимального часового расхода газа;
доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, в случае
если заявка о технологическом присоединении сетей газораспределения подается представителем
заявителя).
Заявитель:
_______________________________________________________ _____________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заявителя) (подпись)
______________________
(контактный телефон)
"___"____________20 __ г.
М.П.
* К настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 115 Правил подключения
(технологического
присоединения)
газоиспользующего
оборудования
и
объектов
капитального
строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской
Федерации от 13 сентября 2021 г. № 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического
присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям
газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской
Федерации".
Должность, Ф.И.О. лица, принявшего заявку:
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)