Приложение № 1
к Административному регламенту
форма заявки
В комитет городского хозяйства и строительства администрации городского округа «Город Калининград»
236022, г. Калининград, пл. Победы, 1
От
(полное фирменное наименование юридического лица, полностью фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)
ОГРН
ОГРНИП
(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным предпринимателем)
адрес организации/адрес регистрации физического лица, индивидуального предпринимателя:
,
в лице
,
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
контактный телефон _____________________________________________________________
адрес электронной почты__________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность_____________________________________
действующего без доверенности___________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
на основании доверенности
(указываются реквизиты доверенности)
Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории городского округа «Город Калининград»
Прошу включить в реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов (далее – ТКО) на территории городского округа «Город Калининград»:
1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:
_______________________________________________________________
(заполняется в случае, если заявитель и собственник - разные лица)
1.1. Для юридических лиц:
- полное наименование:___________________________________________
- ОГРН записи в ЕГРЮЛ:_________________________________________
- юридический адрес:_____________________________________________
- фактический адрес:_____________________________________________
(указывается, если отличается от юридического адреса)
1.2. Для индивидуальных предпринимателей:
- Ф.И.О.:________________________________________________________
- ОГРНИП записи в ЕГРИП:_______________________________________ - адрес регистрации по месту жительства:___________________________
1.3. Для физических лиц:
- Ф.И.О.:________________________________________________________
- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:____________________________________________
- адрес регистрации по месту жительства:___________________________
Контактные данные:____________________________________________
(почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
2. Данные о местонахождении места (площадки) накопления ТКО:
_______________________________________________________________
(адрес)
Номер и дата уведомления о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа «Город Калининград»________________________________________________
3. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:
3.1. Материал водонепроницаемого покрытия:_______________________
3.2. Наличие ограждения:_______________________________________
3.3. Площадь:___________________________________________________
3.4. Количество установленных контейнеров и бункеров с указанием их объема:______________________________________
3.5. Наличие подъездных путей:_________________________________
4. Данные об источниках образования ТКО: сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории), при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, планируемые к складированию в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:________________________________________________________________
5. Наличие согласования с сетевыми организациями (в случае необходимости):_да/нет___
Заявитель:
«___» ___________ 20__ года _________________/ __________/
(дата) (фамилия, инициалы) (подпись)
Расписку в приеме документов получил(а).
«
»
20
г. «
» ч. «
» мин.
Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу ____________________________
(указать адрес)
выдать при личном обращении
направить по адресу электронной почты _________________________________
(указать адрес)