Приложение N 1
к Регламенту
ЗАЯВКА
О ВКЛЮЧЕНИИ РАБОТ В АДРЕСНЫЕ ПРОГРАММЫ
В МКУ "АТИ г. Нижнего Новгорода"
От заказчика работ: ________________________________________
Наименование
Местонахождение (юридический адрес): _______________________
____________________________________________________________
ИНН ________________________, тел. _________________________
эл. почта __________________________________________________
Сведения о единоличном исполнительном органе:
____________________________________________________________
Должность __________________________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________
Прошу включить в адресную программу производство работ по адресу (дополнительно
обязательно указывать координаты) места производства работ (в случае, если объект линейный,
заносятся точки начала и окончания работ):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Вид работ:
1. ремонт подземных, наземных и надземных инженерных сетей и коммуникаций;
2. строительство, реконструкция, прокладка, перенос, переустройство и снос инженерных
сетей и коммуникаций;
3. ремонт, реконструкция дорог, обустройство и ремонт пешеходных дорожек, тротуаров,
внутридворовых проездов и территорий, остановочных пунктов пассажирского
транспорта;
4. ремонт, демонтаж трамвайных и железнодорожных путей и переездов;
5.
размещение строительных лесов;
6.
ремонт, переустройство фасадов зданий, строений и сооружений, замена или
устройство отдельных элементов фасадов (за исключением элементов дополнительного
оборудования);
7.
снос зданий, строений, сооружений;
9.
строительство,
реконструкция
объектов
капитального
строительства,
на
осуществление которых выдача разрешения на строительство не требуется;
10. размещение нестационарных торговых объектов, при которых нарушается
целостность твердого покрытия земельного участка;
11. размещение площадок летних кафе, при которых нарушается целостность твердого
покрытия земельного участка;
12. обустройство строительных площадок (установка и размещение ограждений,
устройство подъездных путей, моек);
13. размещение временных и стационарных ограждений, в том числе заборов, дорожных
и декоративных ограждений, шлагбаумов и иных ограждений (цепей, столбов),
создающих препятствие или ограничения движению пешеходов и автотранспорта;
14. размещение строительных материалов, сыпучих материалов, бытовок;
15. установка, ремонт, демонтаж отдельно стоящих рекламных, информационных
конструкций;
16. установка, замена, ремонт, демонтаж опор линий электропередачи, связи,
контактной сети электротранспорта, опор освещения;
17. установка геодезических и информационных знаков;
18. инженерные изыскания, в том числе бурение скважин;
19. укрепление береговых и овражных склонов, восстановление склонов после оползня;
20. проведение планировочных работ;
21. работы по благоустройству территории, в том числе озеленению;
22. размещение малых архитектурных форм, памятников, игрового и спортивного
оборудования, зарядных станций (терминалов) для электротранспорта, при котором нарушается
целостность твердого покрытия и (или) повреждается верхний слой грунта и (или) зеленые
насаждения, и (или) в границах зон с особыми условиями использования территорий.
(Выбрать один из представленных вариантов)
Производство работ планируется в период с ________________ по _______________, объем
работ (длина - для инженерных коммуникаций, площадь - для иных видов работ):
___________________________________________________________.
Ограничение движения транспорта при выполнении работ требуется/не требуется
(ненужное зачеркнуть)
Информация об ограничении движения (заполняется, если ограничение требуется)
N п/п Адрес ограничения движения транспорта
Вид ограничения (заполняется значением из таблицы) _________
Период ограничения (даты начала и окончания) _______________
Длительность (дней) ________________________________________
Таблица выбора значений для графы "Вид ограничения":
Вид ограничения:
Без ограничения движения 1
Полное закрытие движения 2
Закрытие движения в одном направлении 3
Ограничение по одной полосе движения 4
Ограничение по двум и более полосам движения 5
Информация о планируемом порядке ограничения движения в случае невозможности
представления ее__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Для заключения контракта (договора) требуется/не требуется проведение (ненужное
зачеркнуть) конкурсных процедур.
Данную заявку прошу использовать для формирования только оперативных/оперативных и
перспективных адресных программ (ненужное зачеркнуть).
Наличие планируемых работ в перспективной адресной программе: да/нет (ненужное
зачеркнуть).
Необходимость
уточнения
видов,
сроков
производства
работ,
включенных
в
перспективную адресную программу: да/нет (ненужное зачеркнуть).
Результат предоставления услуги прошу выдать (выбрать один из способов):
Посредством Интернет-портала государственных и муниципальных услуг
Нижегородской области (http://gu.nnov.ru)
Посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг
(функций) (https://www.gosuslugi.ru/)
Выдать на бумажном носителе в МКУ "АТИ г. Н.Новгорода"
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ", расположенном по
адресу:
________________________________________________________
(указать адрес филиала)
Направить почтой России заказным письмом с уведомлением
___________________________________________ "__" ________ 20__ г.
Подпись заявителя (представителя заявителя)
М.П. (при наличии)