Приложение № 1
к Административному регламенту
Примерный бланк заявки
В комитет развития дорожно-транспортной инфраструктуры
администрации городского округа
«Город Калининград»
ЗАЯВКА
о принятии решения о временных ограничении или прекращении движения транспортных средств по автомобильным дорогам местного значения городского округа «Город Калининград»
,
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее – при наличии) физического лица)
,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для физических лиц))
ОГРН
ОГРНИП
ИНН
(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным предпринимателем)
место нахождения организации (адрес места жительства физического лица):
,
в лице
,
(Ф.И.О. (последнее – при наличии) полностью)
контактный телефон
,
действующего(-ей) от имени юридического лица
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом)
на основании доверенности
,
(указываются реквизиты доверенности)
прошу подготовить распорядительный документ о временных ограничении или прекращении движения транспорта
с по
(указать сроки начала и окончания периода временного ограничения или прекращения движения)
на участке улиц(-ы)
(указать автомобильные дороги (участки автомобильных дорог), на которых вводятся временные ограничение или
прекращение движения)
в связи с
(указать причины временного ограничения или прекращения движения)
Сведения, указанные в заявке, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявке, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме заявления получил(а).
«
»
20
г. «
» ч. «
» мин.
Ответ прошу
направить почтовым отправлением по адресу _________________________________
(указать адрес)
выдать при личном обращении
направить по адресу электронной почты _________________________________
(указать адрес)
(подпись заявителя)
(фамилия, инициалы)
Обязуюсь:
1. Обеспечить безопасность движения пешеходов и транспорта на время производства работ.
2. До начала производства работ установить ограждения и дорожные знаки согласно утвержденной схеме организации движения транспорта (проекту организации дорожного движения).
3. На время производства работ обеспечить беспрепятственный проезд автомобилей спецслужб и жителей, проживающих в зоне производства работ, а также транспортных средств, обслуживающих предприятия, находящиеся в зоне ограничения (прекращения) движения транспортных средств.
(подпись заявителя)
(фамилия, инициалы)
дата _____________
Вход. №____________, дата _____________