Приложение № 3
к Административному регламенту
Примерный бланк заявки
В комитет развития дорожно-транспортной инфраструктуры
администрации городского округа
«Город Калининград»
ЗАЯВКА
о внесении изменений в решение о временных ограничении или прекращении движения транспортных средств по автомобильным дорогам местного значения городского округа «Город Калининград»
,
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее – при наличии) физического лица)
,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для физических лиц)
ОГРН
ОГРНИП
ИНН
(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным предпринимателем)
место нахождения организации (адрес места жительства физического лица):
,
в лице
,
(Ф.И.О. (последнее – при наличии) полностью)
контактный телефон
,
действующего(-ей) от имени юридического лица
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом)
на основании доверенности
,
(указываются реквизиты доверенности)
прошу подготовить распорядительный документ о внесении изменений в постановление администрации городского округа «Город Калининград» от_____________№ ___________
в соответствии с ранее поданной заявкой о принятии решения о временных ограничении или прекращении движения транспорта от ______________№___________
с по
(указать новые сроки начала и окончания периода временных ограничения или прекращения движения)
в связи с
(указать причины изменения временных ограничения или прекращения движения)
Расписку в приеме заявления получил(а).
«
»
20
г. «
» ч. «
» мин.
Ответ прошу
направить почтовым отправлением по адресу _________________________________
(указать адрес)
выдать при личном обращении
направить по адресу электронной почты __________________________________________
(указать адрес)
(подпись заявителя)
(фамилия, инициалы)
дата _____________
Вход. №____________, дата _____________