ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
для получения архивной справки, архивной копии, архивной выписки
по документам МБУ Архив г. Кумертау
О ПЕРЕИМЕНОВАНИИ УЛИЦЫ, ПЕРЕНУМЕРАЦИИ ДОМА, ГАРАЖА
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.
Фамилия, имя, отчество
заявителя, паспортные данные,
дата рождения
(в случае смены фамилии указать фамилию на период запрашиваемой информации)||
Почтовый/электронный домашний адрес,
контактный телефон|
|
Прошу выдать архивную справку, копию, выписку
о переименовании улицы, перенумерации дома, гаража
(указать полное название улицы)|
Первичное наименование(номер) ___________________________________________
Последующие наименования (номера)
___________________________________________|
Дополнительные сведения
||
Ответ выдать |на руки| по почте|
|(нужное подчеркнуть)|
_______________________ _______________________
Дата заполнения Личная подпись заявителя|
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя (при необходимости)
|
В дело.
Справка положительная (отрицательная)
Подпись исполнителя
Дата