Приложение 2
к Порядку назначения выплаты
единовременного пособия членам
семей граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
Директору государственного казенного учреждения
Нижегородской области "Управление социальной защиты
______________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне,
__________________________________________________________________________________________
_
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________________________________,
дата рождения)
__________________________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи
__________________________________________________________________________________________
_
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, гражданин, находившийся на иждивении)
__________________________________________________________________________________________
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака (номер, дату
записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)
погибшего (умершего)
__________________________________________________________________________________________
_
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),
__________________________________________________________________________________________
_
дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда,
подтверждающих факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории
__________________________________________________________________________________________
_
(наименование муниципального образования)
через _____________________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ____________________________________
Расчетный счет: __________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК ____________________________________________
ИНН ____________________________________________
КПП ____________________________________________
Номер банковской карты __________________________
"__" _____________ г.
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю
согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие
может быть отозвано мною.
"__" _____________ г.
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)