Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по государственной регистрации маломерных судов, используемых в некоммерческих целях, утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 № 566
Форма
В
(полное наименование ГИМС МЧС России)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица)
Заявление
Прошу (отметить нужное):
зарегистрировать в реестре маломерных судов ограничение (обременение),
снять в реестре маломерных судов ограничение (обременение)
прав на судно с идентификационным номером , принадлежащее
(фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица)
.
№ регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов .
Документ, устанавливающий (снимающий) ограничение (обременение) прав на маломерное судно в соответствии с законодательством Российской Федерации: ____________________________________________________________
(наименование и реквизиты)
Сведения о заявителе:
Для физических лиц:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ;
дата рождения ; адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
;
почтовый адрес
(заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания) с указанным адресом)
;
номер телефона ;
адрес электронной почты (при наличии) .
Для российских юридических лиц:
полное наименование юридического лица ;
организационно-правовая форма ;
в лице ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего (действующей) на основании ;
адрес в пределах места нахождения
(в соответствии с учредительными документами)
;
почтовый адрес
(заполняется при несовпадении с адресом в пределах места нахождения)
;
ИНН ________________; КПП ______________; ОГРН ___________________; номер телефона ;
адрес электронной почты (при наличии) .
Для иностранных юридических лиц:
полное наименование филиала, представительства иностранного юридического лица ;
организационно-правовая форма ;
в лице ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего (действующей) на основании ;
ИНН ; КПП ; НЗА ;
код страны регистрации ; регистрационный номер в стране регистрации ;
дата регистрации ; наименование регистрирующего органа ; номер телефона ;
адрес электронной почты (при наличии) .
Для уполномоченного представителя физического лица:
данные документа, удостоверяющего личность ;
.
(наименование, реквизиты)
Сведения о доверительном управляющем:
фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица
;
адрес ;
основание .
(наименование, реквизиты)
К заявлению прилагается:
документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии), ;
(реквизиты)
документ, устанавливающий (снимающий) ограничение (обременение) прав
на маломерное судно в соответствии с законодательством Российской Федерации
;
(наименование, реквизиты)
документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на судно (предоставляется в случае обращения собственника маломерного судна)
.
(наименование, реквизиты)
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на (отметить нужное):
номер телефона;
адрес электронной почты.
Результат предоставления государственной услуги прошу (отметить нужное):
выдать на бумажном носителе;
направить в форме электронного документа.
Способ получения результата предоставления государственной услуги (выбирается в случае получения результата предоставления государственной услуги на бумажном носителе):
в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления
в Многофункциональный центр);
в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной услуги.
Подпись заявителя дата « » 20 (инициалы, фамилия)
Номер записи об аккредитации.
Заполняется в случае регистрации доверительного управления маломерным судном.
ИНН (при наличии) . ; СНИЛС ;