|Начальнику управления социальной политики №23
Н.А.Чепуштановой
от ____________________________________________
______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество супруги)
зарегистрированной по адресу:________________________________________
______________________________________________,
адрес фактического
проживания:___________________________________
______________________________________________
от ____________________________________________
______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество супруга)
зарегистрированного по адресу:________________________________________
______________________________________________,
адрес фактического
проживания:___________________________________
______________________________________________
контактный телефон_____________________________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим принять документы для подготовки предложения о награждении знаком отличия Свердловской области «Совет да любовь».
Прилагаем следующие документы:
1) копии паспортов (или иные документы, удостоверяющие личность);
2) копию свидетельства о заключении брака;
3) копии свидетельств о рождении детей;
4) копии свидетельств о браке (разводе) детей или справка, выданная органами записи актов гражданского состояния, в случае изменения их фамилии и (или) имени, отчества;
5) ___________________________________________________________,
6) ___________________________________________________________,
7) ___________________________________________________________.
Мы,_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества супругов)
даем согласие на использование и обработку наших персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной политики Орджоникидзевского района города Екатеринбурга, с целью подготовки документов для представления к награждению знаком отличия Свердловской области «Совет да любовь» в следующем объеме: 1) фамилии, имени, отчества; 2) даты рождения; 3) адреса места жительства (пребывания); 4) серии, номера и даты выдачи паспорта, наименования органа, выдавшего паспорт (иных документов, удостоверяющих личность).
Срок действия нашего согласия считать с даты подписания данного заявления: один год.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в Управление социальной политики.
Дата _________________ ________________/_______________
(подпись супруги) (расшифровка подписи)
Дата _________________ ________________/_______________
(подпись супруга) (расшифровка подписи)
Расписка
Заявление и документы гр.______________________________________________
Регистрационный
номер заявления|Принял (ФИО) |
|Дата приема заявления|Кол-во документов|Подпись специалиста |
||||
Расписка
Заявление и документы гр.______________________________________________
Регистрационный
номер заявления|Принял (ФИО)|
|Дата приема заявления|Кол-во документов|Подпись специалиста |
||||