Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по аттестации на право управления маломерными судами, используемыми в некоммерческих целях, утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 № 565
Форма
Для граждан Российской Федерации
В
(полное наименование ГИМС МЧС России)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
Прошу допустить меня к аттестации на право управления
(тип маломерного судна)
в районе плавания .
№ регистрационной записи удостоверения на право управления маломерным судном (при наличии) .
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ;
дата рождения ; адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
;
почтовый адрес ;
адрес фактического проживания ;
(заполняется при несовпадении с адресом регистрации)
документ, удостоверяющий личность:
серия № , дата выдачи ,
выдан , код подразделения ;
ИНН (при наличии) .; СНИЛС; номер телефона ;
ИНН (при наличии)
.
; СНИЛС
;
адрес электронной почты (при наличии) .
Для физического лица:
СНИЛС ;
данные документа, удостоверяющего личность ;
.
(наименование, реквизиты)
Для юридического лица:
ИНН
; КПП
; ОГРН
.
К заявлению прилагается:
медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к управлению маломерным судном ;
(№, дата выдачи)
удостоверение, выданное ранее (при наличии) ________________________ .
(серия, №, дата выдачи)
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на:
номер телефона;
адрес электронной почты.
Способ получения результата предоставления государственной услуги:
в Многофункциональном центре (в случае подачи заявления
в Многофункциональный центр);
в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной услуги.
Подпись заявителя
дата
«
»
20
(инициалы, фамилия)
2