Начальнику Управления социальной политики № 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение государственной услуги)
Место жительства
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место
рождения
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ____________________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
__________________ 202 _г.
(подпись специалиста)
Прошу предоставить частичную компенсацию
Выплату прошу производить через (по выбору):
- организацию почтовой связи
(указать № почтового отделения)
- кредитную организацию
(указать наименование организации и номер счета)
- иную организацию
Перечень представленных документов:
1.___________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________________________________________
6.___________________________________________________________________________________________________
7.___________________________________________________________________________________________________
___________________202 г.
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я,
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
даю согласие:
1. На обработку моих персональных данных в составе:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
- адрес проживания;
- номер телефона;
- сведения о семейном положении;
- реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
- социальное положение;
- сведения о доходах;
- информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
- реквизиты банковского счета (сберегательной книжки).
2. На использование персональных данных в целях:
- оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства,
- осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций,
полномочий и обязанностей.
3. На обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в
отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу
(предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики
Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной
информационно-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока,
необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Cогласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
________________ 202 г.
(подпись заявителя)
.
СОГЛАСИЕ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ____________________________________________________________________________________
Место жительства (место пребывания):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства (по месту пребывания)) на территории Свердловской области
Сведения соответствуют документу, удостоверяющему личность.
_______________ 202__г. _______________________________
(подпись специалиста)
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки
документов, существующим в управлении социальной политики, с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа,
удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в
управление социальной политики.
______________________________
____________202_ г.
________________________
(подпись)
Сведения внесены в присутствии специалиста:
___________ 202_ г. ____________________________ __________________________
(подпись ) (расшифровка подписи )