Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по освидетельствованию маломерных судов, используемых в некоммерческих целях, утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 № 567
Форма
В
(полное наименование ГИМС МЧС России)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица)
Заявление
Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию маломерного судна.
№ регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов (при наличии) .
Тип
; модель
; название
;
судоверфь, место и год постройки ;
идентификационный номер строителя (при наличии) ;
материал корпуса ;
двигатели:
1. тип, модель ______ № ____, мощность (кВт) ___;
2. тип, модель ______ № ____, мощность (кВт) ___;
3. тип, модель ______ № ____, мощность (кВт) ___;
4. тип, модель ______ № ____, мощность (кВт) ___.
Сведения о заявителе:
Для физических лиц:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ;
дата рождения ; адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
;
почтовый адрес ;
документ, удостоверяющий личность:
серия № , дата выдачи ,
выдан , код подразделения ;
ИНН (при наличии) .; СНИЛС (при наличии); номер телефона ;
ИНН (при наличии)
.
; СНИЛС (при наличии)
;
адрес электронной почты (при наличии) .
Для российских юридических лиц:
полное наименование юридического лица ;
в лице ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии)
действующего на основании ;
адрес в пределах места нахождения
(в соответствии с учредительными документами)
;
почтовый адрес (при наличии)
(при несовпадении с адресом места нахождения)
;
ИНН
________________;
КПП
______________;
ОГРН
___________________;
номер телефона ;
адрес электронной почты (при наличии) .
Для иностранных юридических лиц:
полное наименование филиала, представительства иностранного юридического лица ;
в лице ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии)
действующего на основании ;
ИНН
; КПП
; НЗА
;
код страны регистрации
;
регистрационный номер в стране регистрации
;
дата регистрации
;
наименование регистрирующего органа
;
номер телефона ;
адрес электронной почты (при наличии) .
К заявлению прилагается:
документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии), ;
(реквизиты)
судовой билет (при наличии): серия ________№______________, дата выдачи «____»________ ______ г.;
документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает право собственности на маломерное судно,
;
(наименование, реквизиты)
техническая документация на маломерное судно
(наименование, реквизиты)
;
технический паспорт двигателя или подвесного лодочного мотора
;
(наименование, реквизиты)
свидетельство о классификации или сертификат соответствия
;
(наименование, реквизиты)
конструкторская и (или) построечная документация (для судов индивидуальной постройки)
;
(наименование, реквизиты)
конструкторская документация по изменениям, внесенным в конструкцию корпуса или двигателя маломерного судна, ;
ранее выданные акты или заключения по результатам проведения освидетельствования маломерного судна (при наличии)
.
(наименование, реквизиты)
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на:
номер телефона;
адрес электронной почты.
Результат предоставления государственной услуги прошу:
выдать на бумажном носителе;
направить в форме электронного документа.
Способ получения результата предоставления государственной услуги (в случае получения результата предоставления государственной услуги на бумажном носителе):
в Многофункциональном центре (в случае подачи заявления
в Многофункциональный центр);
в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной услуги.
Подпись заявителя
дата
«
»
20
(инициалы, фамилия)
Пункт 10 статьи 4 Технического регламента.
Номер записи об аккредитации.
3