В Департамент
градостроительного развития Томской области
от
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(Указываются фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для гражданина),наименование и место нахождения заявителя(для юридического лица), государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является
иностранное юридическое лицо)
Почтовый адрес
(для юридических лиц дополнительно указывается юридический адрес)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
тел.___________________________
Заявление для внесения изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию
Застройщик ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, почтовый адрес, телефон, наименование юридического лица, ИНН и ОГРН юридического лица, телефон, факс, адрес электронной почты (для связи с застройщиком, иным лицом (иными лицами) в случае, если строительство или реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц)
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
в форме электронного документа/ на бумажном носителе
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Сведения о земельном участке
Адрес земельного участка _____________________________________________________
(город, район, улица, дом, кадастровый номер)
1. Правоустанавливающий документ на земельный участок, в том числе соглашение об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута
___________________________________________________________________________
(наименование документа, №, дата выдачи)
2. Градостроительный план земельного участка № _________________________________
3. Разрешение на строительство:
___________________________________________________________________________
(№, дата выдачи)
4. Реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории (в случае строительства, реконструкции линейного объекта), проекта планировки территории (в случае выдачи разрешения на ввод в эксплуатацию линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка) _________ от __________
5. Заключение органа государственного строительного надзора (в случае если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства указанным в пункте 1 части 5 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации требованиям проектной документации (в том числе с учетом изменений, внесенных в рабочую документацию и являющихся в соответствии с частью 1.3 статьи 52 Градостроительного кодекса Российской Федерации частью такой проектной документации)
___________________________________________________________________________
(№, дата выдачи)
6. Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (в случаях, предусмотренных частью 5 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(№, дата выдачи)
7. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)
___________________________________________________________________________
(№, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
8. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственного кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав
___________________________________________________________________________
(заполняется в случаях, если в результате реконструкции здания, сооружения созданы новые или прекратили существование учтенные ранее помещения и (или) машино-места в таких здании, сооружении)
Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись
застройщиком без привлечения средств иных лиц
___________________________________________________________________________
- Сообщаю о согласии ________________________________________________________
(указываются сведения о застройщике)
застройщика на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места (в случаях, если в результате реконструкции здания, сооружения созданы новые или прекратили существование учтенные ранее помещения и (или) машино-места в таких здании, сооружении), поскольку строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц.
- Сообщаю о согласии __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о застройщике и ином лице (иных лицах)
на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и (или) указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места (в случаях, если в результате реконструкции здания, сооружения созданы новые или прекратили существование учтенные ранее помещения и (или) машино-места в таких здании, сооружении), поскольку строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц.
(нужный абзац заполнить)
Перечень документов, прилагаемых в порядке, предусмотренном Таблицей 2
Приложения 2 к настоящему административному регламенту
1) Технический план объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
2) Иные документы, (заполняется в случае, если в такие документы внесены изменения в связи с подготовкой технического плана объекта капитального строительства):
2.1) Акт о подключении (технологическом присоединении) построенного, реконструированного объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения (при его наличии):
от _________ № ____ по ТУ от ________ № ____ по электроснабжению
от _________ № ____ по ТУ от ________ № ____ по водоснабжению и канализации
от _________ № ____ по ТУ от ________ № ____ по теплоснабжению
от _________ № ____ по ТУ от ________ № ____ по телевидению
от _________ № ____ по ТУ от ________ № ____ по радиофикации
от _________ № ____ по ТУ от ________ № ____ по телефонизации
2.2) Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта
___________________________________________________________________________
2.3) Правоустанавливающий документ на земельный участок, в том числе соглашение об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута
___________________________________________________________________________
2.4) Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия (в случае проведения реставрации, консервации, ремонта объекта культурного наследия и его приспособления для современного использования)
___________________________________________________________________________
2.5) Разрешение на строительство
___________________________________________________________________________
2.6) Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства указанным в пункте 1 части 5 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации требованиям проектной документации (в том числе с учетом изменений, внесенных в рабочую документацию и являющихся в соответствии с частью 1.3 статьи 52 Градостроительного кодекса Российской Федерации частью такой проектной документации)
___________________________________________________________________________
2.7) Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти
____________________________________________________________________
2.8) Градостроительный план земельного участка или в случае строительства, реконструкции линейного объекта проект планировки территории и проект межевания территории, проект планировки территории в случае выдачи разрешения на ввод в эксплуатацию линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка
___________________________________________________________________________
2.9) Договор или договоры, заключенные между застройщиком и иным лицом (иными лицами), предусматривающие возникновение права собственности застройщика и (или) иного лица (иных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение или на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места, документы, подтверждающие исполнение застройщиком и иным лицом (иными лицами) обязательств по указанным договорам и содержащие согласие указанного лица (указанных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности указанного лица (указанных лиц) на предусмотренные частью 3.8 ст. 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации объекты.
Застройщик ________________________________ _________________________
(подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность (подпись, дата подачи представителя
юридического лица) заявления)
М.П. (при наличии)