Приложение № 5
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации
от 30 декабря 2025 г. № 1781
Форма
В
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица, применяющего специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход»
в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г. № 422-ФЗ «О проведении эксперимента
по установлению специального налогового режима «Налог на профессиональный доход», добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности в порядке, установленном Федеральным законом от 15 декабря 2025 г. № 456-ФЗ
«О проведении эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан
в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности», о прекращении добровольных правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
(фамилия)
(имя)
(отчество (при наличии)
Дата рождения
(число, месяц, год)
Страховой номер индивидуального
лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)
–
–
–
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Адрес места жительства (пребывания)
Регистрационный номер
Прошу снять меня с учета в связи с прекращением правоотношений по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности в соответствии
с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 15 декабря 2025 г. № 456-ФЗ
«О проведении эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан
в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности».
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Подпись заявителя
Дата
(число, месяц, год)