Заявление физического лица, являющегося лицом, имеющим право прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) самостоятельно или совместно с иными лицами, связанными с ним договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) соискателя, распоряжаться 5 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал соискателя
Номер строки
Вид представляемых сведений
Содержание
представляемых сведений
1
2
3
1
Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
2
Дата и место рождения
3
Цифровой код страны (стран) гражданства (подданства) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира либо указание на отсутствие гражданства (подданства) (в случае если изменялось гражданство (подданство), дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), а также дата и причина изменения)
4
Серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
5
Адрес регистрации по месту жительства
6
Адрес для направления почтовой корреспонденции
7
Номер телефона
8
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
9
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10
Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, вхождения в состав коллегиального исполнительного органа или осуществления функций руководителя службы внутреннего контроля (контролера) финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования прошло менее трех лет или если в отношении указанных лиц имеются вступившие в законную силу судебные решения, установившие факты совершения указанными лицами неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и (или) фиктивного банкротства
«Функции осуществляются (осуществлялись) / Функции не осуществляются (не осуществлялись)».
В случае ответа «Функции осуществляются (осуществлялись)» указывается полное фирменное наименование (для коммерческих организаций), полное наименование (для некоммерческих организаций), ОГРН и ИНН организации
11
Сведения о наличии (отсутствии) неистекшего срока, в течение которого лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации
«Да / Нет»
Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения (в случае назначения административного наказания)
12
Сведения о наличии (отсутствии) у физического лица неснятой или непогашенной судимости за совершение умышленного преступления
«Да / Нет»
Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, в соответствии с которыми было осуждено физическое лицо, срок и вид наказания, дата исполнения наказания (в случае наличия судимости)
13
Сведения о наличии у физического лица аннулированного квалификационного аттестата, выданного федеральным органом исполнительной власти в области финансовых рынков, Банком России, если со дня такого аннулирования прошло менее трех лет
«Да / Нет»
14
Количество находящихся в распоряжении физического лица процентов голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал соискателя (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у физического лица
15
Вид права распоряжения акциями (долями) соискателя
«Прямое распоряжение / косвенное распоряжение»
16
Сведения о том, что физическое лицо самостоятельно или совместно с иными лицами распоряжается акциями (долями) соискателя
Я, ______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии – последнего) лица, в отношении которого составлена анкета)
даю согласие на обработку Банком России моих персональных данных в соответствии
с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
подтверждаю соответствие требованиям, установленным пунктом 3 части 1 статьи 7 Федерального закона от 21.11.2011 № 325-ФЗ «Об организованных торгах», и заверяю, что мои ответы на вопросы являются достоверными и полными.
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), подпись лица, в отношении которого составлено заявление,
дата подписания)
_________________________________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (уполномоченного им лица) соискателя, дата подписания)
Под финансовой организацией понимаются профессиональный участник рынка ценных бумаг, клиринговая организация, управляющая компания инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, специализированный депозитарий инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, акционерный инвестиционный фонд, кредитная организация, страховая организация, иностранная страховая организация, имеющая право в соответствии с Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» осуществлять деятельность на территории Российской Федерации, негосударственный пенсионный фонд, организатор торговли.
2