«Приложение 1
к Порядку получения федеральными государственными гражданскими служащими Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования и ее территориальных органов разрешения представителя нанимателя на участие
на безвозмездной основе в управлении
некоммерческими организациями,
утвержденному приказом Росприроднадзора
от 14.05.2019 № 214
Рекомендуемый образец
Руководителю Росприроднадзора (руководителю территориального органа Росприроднадзора)
(инициалы, фамилия)
от
(наименование должности)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении разрешения представителя нанимателя на участие
на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией
в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения
в состав ее коллегиального органа управления
В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона
от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией
(организационно-правовая форма и наименование некоммерческой организации)
в качестве единоличного исполнительного органа, вхождения в состав
ее коллегиального органа управления (нужное подчеркнуть).
ИНН некоммерческой организации
Вид деятельности некоммерческой организации
Адрес места нахождения некоммерческой организации
Участие в управлении некоммерческой организации будет осуществляться
в свободное от службы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или возможности возникновения конфликта интересов
при исполнении должностных обязанностей.
Приложение: на л. в экз.
«__»_____________ 20 г.
(подпись)
(расшифровка подписи)
Ознакомлен
(мнение руководителя структурного подразделения Росприроднадзора (руководителя структурного
подразделения территориального органа Росприроднадзора)
о наличии возможности возникновения конфликта интересов при исполнении должностных
обязанностей в случае участия гражданского служащего
в управлении некоммерческой организацией)
(наименование должности, фамилия, имя, отчество руководителя структурного подразделения Росприроднадзора (руководителя структурного подразделения территориального органа Росприроднадзора))
(подпись, дата)
Регистрационный номер
в журнале регистрации заявлений
Дата регистрации заявления
«__»___________ 20 г.
(подпись лица, зарегистрировавшего уведомление)
(расшифровка подписи)
2