Руководителю органа опеки и попечительства Самарской области
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление
Гражданина о выдаче заключения о возможности быть опекуном (попечителем),
усыновителем, приемным родителем, патронатным воспитателем
Я, _____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) число, месяц, год и место рождения, пол)
________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Документ, удостоверяющий
личность: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан, код подразделения)
Страховой номер
индивидуального лицевого
счета заявителя (СНИЛС)_________________________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места регистрации _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(указывается при наличии)
Номер телефона __________________________________________________________________________
(указывается при наличии)
Адрес электронной почты _________________________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовногопреследования
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,свободы, чести
и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, противсемьи и несовершеннолетних, здоровьянаселения и общественной нравственности,
а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию запреступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половойсвободы личности,против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира ибезопасности человечества
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере____________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному
пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
№
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Дата рождения
Пол
Сведения о документе, удостоверяющем личность (паспорт, свидетельство о рождении) (если в составе семьи есть супруг, то надо указать номер акт.записи регистрации брака, дата регистрации, кем зарегистрировано)
СНИЛС
Родственное отношение к ребенку
С какого времени зарегистрирован и (или) проживает
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) несовершеннолетнего лица
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем ребенка, оставшегося без попечения родителей
прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем ребенка, оставшегося без попечения родителей
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного лица
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне стать кандидатом в усыновители, опекун (попечители).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
________________________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,
о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитаниев свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,
на территории РФ)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
Я, ______________________________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.
Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.
_______________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
краткая автобиография
справка с места работы с указанием должности и размера среднейзаработной платы
за последние 12 месяцев и (или) иной документ,подтверждающий доход, или справка
с места работы супруга (супруги) суказанием должности и размера средней заработной платы за последние12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан (о состоянии здоровья)
копия свидетельства о браке
письменное согласие членов семьи на проживание подопечного в семье
копия свидетельства о прохождении подготовки
документы, подтверждающие родственные связи с лицом, в отношении которого планируется установить опеку (попечительство)
другие документы (указать какие)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________
(подпись, дата)