Начальнику
Управления социальной политики
От____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство,
паспорт:____________________________________________________________ документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан),
____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать
_______________________________________________________________________опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина
Я, _____________________________________________________________________________,
┌─┐ (фамилия, имя, отчество)
└─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство)* ______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина, число, месяц, год его рождения)
┌─┐
└─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) HYPERLINK \l "sub_2111"* на возмездной
основе __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)HYPERLINK \l "sub_2111"*.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________
_______________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах
____________________ _________________________
(дата) (подпись)