Форма № 22
Заявление принято «____»____________ 20___
г.,
рег. № _____________________________________
___________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№ _________________________________________
от «____»____________20____ г.
_________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
______________________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
________________________________________,
_________________________________________
(адрес места жительства)
________________________________________,
_________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ______________ № _________________,
_________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________, ______________________
(дата выдачи)
_______________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА
ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ1
Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия
имя
отчество
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________,
запись акта о рождении № _______________________________ от «_____»___________ ______
г.,
фамилия матери2
имя матери2
отчество матери2
дата рождения матери «______» ________________________ ________ г.
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии) ______________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________
отчество _______________________________________________________________________
исключить сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________
отчество _______________________________________________________________________
изменить сведения об отце ребенка:
имя _________________________________ на имя ___________________________________
отчество _____________________________ на отчество _______________________________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего
ребенка не установлено.
1 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
«Об актах гражданского состояния».
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
«_____»_____________ 20____ г.
_________________________
(подпись)