Ректору НИУ ВШЭ Анисимову Н.Ю.
от _________________________________
____________________________________
(Ф.И.О в родительном падеже)
студента ______курса __________группы
образовательной программы «городское планирование» факультета городского и регионального развития
конт. тел.: ___________________________
e-mail: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне академический отпуск с___________________
по ___________________в связи с_____________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ __________ ____________________
Дата Подпись Расшифровка подписи
Согласовано:
Декан факультета городского
и регионального развития
________________________________
(подпись)
М Е.К. Михайленко___________
(ФИО)
________________________________
( Дата)