Руководителю _____________________________________
(наименование уполномоченного
учреждения)
от _______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) заявителя)
студента, обучающегося по очной форме,
__________________________________________________
(наименование образовательной организации)
__________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания ____________
__________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства ____________
__________________________________________________
дата рождения ____________________________________
паспорт: серия ____________ номер ________________
кем выдан ________________________________________
дата _____________ выдачи телефон ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить денежную компенсацию, предусмотренную Законом
Томской области от 12 августа 2013 года N 149-ОЗ "Об образовании в Томской
области", на проезд по маршруту ____________________________________ за
период ____________________________________________________________________
Выплату денежной компенсации прошу производить через (нужное
подчеркнуть):
1) организацию почтовой связи ____________________________________________;
(номер почтового отделения)
2) кредитную организацию;
3) иным способом, предусмотренным действующим федеральным законодательством
(указать способ выплаты) _________________________________________________.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N _________________________ филиала N _________________________
Несоответствие маршрута (место жительства - место учебы) объясняется:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие
(наименование Центра социальной поддержки населения)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
(дата) (Фамилия, имя, отчество (последнее - (подпись
при наличии) заявителя) заявителя)
К заявлению прилагаются (нужное отметить "V"):
┌─┐
1. │ │ Проездные документы
───────┼─┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
2. │ │Справка о малообеспеченности семьи или копия справки, выданной
│ │для получения социальной стипендии
───────┼─┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
3. │ │Справка образовательной организации
───────┼─┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
4. │ │
───────┼─┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
5. │ │
───────┴─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────
Регистрационный номер заявления:
___________________________________________________________________________
Дата приема заявления: "__" ________ 200_ г. Специалист _____ (___________)
(Ф.И.О.)
Входящая дата в ЦСПН "__" __________ 200_ г.
(при регистрации заявления участковым
специалистом)
--------------------------------линия отреза-------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов на __________ листах.
Регистрационный номер заявления:___________________________________________
Дата приема заявления: ___ ___________ 200_ г.
Специалист ____________ __________________________
(Ф.И.О.)