В "ОГКУ "Центр социальной поддержки населения
_____________________________________района"
от __________________________________________
зарегистрированной по адресу: _________________
____________________________________________
тел._________________________________________
фактически проживающей:_____________________
_____________________________________________
Паспортные данные ___________________________
____________________________________________
(серия, номер дата выдачи, кем выдан)
Степень родства ребёнку:_______________________
Представитель заявителя: ______________________
_____________________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу:_______________
_____________________________________________
фактически проживающий(ая):__________________
_____________________________________________
документ: ___________________________________
(наименование, серия, номер)
_____________________________________________
(кем, когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ЕДИНОВРЕМЕННОЕ ПОСОБИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЕ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО, ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ в соответствии со ст. ст. 12.3 - 12.4 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", части 7 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утвержденных Приказом Минтруда России от 29.09.2020 N 668н.
Сообщаю, ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы (отметьте «» слева в перечне документов, допишите дополнительные документы):
1.|_| Копия свидетельства о браке № __________________ от "__"___________ ____ г.
2.|_| Справка из женской консультации либо другой медицинской организации, поставившей женщину на учет.
3.|_| Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы) либо после окончания военной службы по призыву - из военного комиссариата по месту призыва.
4.__________________________________________________
Пособие прошу выплатить (нужное отметить слева «» и указать банковские реквизиты или отделение связи):
путем зачисления на личный счет № |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| банка ________________________;
через почтовое отделение связи |__|__|__|__|__|__|.
С размером, условиями и порядком назначения и выплаты пособия ознакомлена.
Уведомление о назначении пособия прошу направить /не направлять . _______________________
(нужное подчеркнуть) (подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ ______________________________________ ______________ .
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Заявление _____________________с приложением документов на ____листах принято: «__»________201_г.
Зарегистрировано №____________________ Специалист _________________(__________________)
Фамилия
Входящая дата в ЦСПН :«____»_________________201____г.
(при регистрации заявления участковым специалистом).
---------------------------------------------------------------линия отреза--------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление _____________________с приложением документов на ____листах принято: «__»________201_г.
Зарегистрировано №_________:«____»____________201__г. Специалист _____________(__________________)
Фамилия
В "ОГКУ "Центр социальной поддержки населения
_____________________________________района"
от __________________________________________
зарегистрированной(го) по адресу: ______________
____________________________________________
тел.
фактически проживающей(его):_________________
_____________________________________________
Паспортные данные ___________________________
____________________________________________
(серия, номер дата выдачи, кем выдан)
Степень родства ребёнку:_______________________
Представитель заявителя: ______________________
_____________________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу:_______________
_____________________________________________
фактически проживающий(ая):__________________
_____________________________________________
документ: ___________________________________
(наименование, серия, номер)
_____________________________________________
(кем, когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ ПОСОБИЕ НА РЕБЕНКА ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО, ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ, в соответствии со ст. ст. 12.3 - 12.4 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утверждены Приказом Минтруда России от 29.09.2020 N 668н.
на ребенка(Ф.И.О. ребенка ):___________________________________________ дата рождения |_|_|_|_|_|_|_|_|
Отец ребенка _______________________________________________________________________
проходит военную службу по призыву с |_|_|_|_|_|_|_|_| по |_|_|_|_|_|_|_|_|.
С размером, условиями и порядком назначения и выплаты пособия ознакомлена.
В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия, в числе которых: изменение места жительства; окончание срока службы по призыву отцом ребенка; нахождение ребенка на полном государственном обеспечении; лишение родительских прав в отношении данного ребенка и др. обязуюсь проинформировать ОГКУ «ЦСПН ________________________ района» не позднее чем в месячный срок.
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных данных либо сокрытие сведений, влияющих на право получения данного пособия
Сообщаю,______________________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы (отметьте «» слева в перечне документов, допишите дополнительные документы):
1.|_| Копия свидетельства о рождении ребенка;
2.|_| Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы);
Дополнительно при отсутствии матери:
3.|_|; копия свидетельства о смерти матери,
4.|_| выписка из решения об установлении над ребенком (детьми) опеки,
5.|_| копия вступившего в силу решения суда,
6.|_| копия заключения учреждения здравоохранения.
Пособие прошу выплатить (нужное отметить слева «» и указать банковские реквизиты или отделение связи):
путем зачисления на личный счет № |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| банка ________________________;
через почтовое отделение связи |__|__|__|__|__|__|.
Уведомление о назначении пособия прошу направить/ не направлять . _______________________
(нужное подчеркнуть) (подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ ________________________________________________ ______________ .
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Заявление _____________________с приложением документов на ____листах принято: «__»________201_г.
Зарегистрировано №____________________ Специалист _________________(__________________)
Фамилия
Входящая дата в ЦСПН :«____»_________________201____г.
(при регистрации заявления участковым специалистом).
---------------------------------------------------------------линия отреза--------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление _____________________с приложением документов на ____листах принято: «__»________201_г.
Зарегистрировано №_________:«____»____________201__г. Специалист _____________(__________________)