Начальнику Управления социальной политики № 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
Место жительства
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место
рождения
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
________________ 202__г.
(подпись специалиста)
Прошу назначить единовременную денежную выплату в связи с уничтожением вследствие пожара жилого
помещения; в связи с повреждением вследствие пожара жилого помещения; в связи с освобождением из мест
лишения свободы; в связи с утратой паспорта гражданина Российской Федерации.
(нужное подчеркнуть)
Работу и (или) иную деятельность, в период которой подлежу обязательному пенсионному страхованию в
соответствии с законодательством Российской Федерации
Выплату прошу производить через (по выбору):
- организацию почтовой связи
(указать № почтового отделения)
- кредитную организацию
(указать наименование организации и номер счета)
- иные субъекты, осуществляющие деятельность по доставке социальных
пособий
Перечень представленных документов:
1.___________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________________
___________________ 202__ г.
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я,
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
даю согласие:
1) на обработку моих персональных данных в составе:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
- адрес места жительства;
- номер телефона;
- реквизиты банковского счета.
2) на использование персональных данных в целях:
- оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
- осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций,
полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в
отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу
(предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение. Обработка персональных данных может
быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики Свердловской области государственному
казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно- расчетный центр". Настоящее согласие
на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения
целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2. Согласие дано мной добровольно и может быть
досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным
вручением представителю Оператора.
_____________ 202__ г.
(подпись заявителя)
.