Директору государственного казенного учреждения Нижегородской
области "Управление социальной защиты
______________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне,
__________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________________________________,
дата рождения)
__________________________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в
результате чрезвычайной ситуации:
_________________________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
____________________,
(дата нарушения условий
жизнедеятельности)
через ____________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные
организации или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _____________________________________
Расчетный счет: ___________________________________
Наименование банка: ______________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты ___________________________
"__" _____________ г.
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю
согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие
может быть отозвано мною.
"__" _____________ г.
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)