Приложение № 1
к приказу Департамента социальной
защиты населения
Томской области
от 04.02.2026 № 12
Форма
В ________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) заявителя)
место жительства __________________________
дата рождения _____________________________
гражданство ______________________________
паспорт серия _____________ номер __________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
номер телефона (при наличии) ______________
Заявление о назначении единовременной выплаты при постановке на учет по
беременности женщине, обучающейся в организации, осуществляющей образовательную деятельность в соответствии с Федеральным законом «Об образовании в Российской Федерации»
1. Прошу назначить мне единовременную выплату при постановке на учет по беременности женщине, обучающейся в ________________________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность в соответствии с Федеральным законом «Об образовании в Российской Федерации»)
Сообщаю, что состою на учете по беременности со сроком беременности 12 и
более недель в медицинской организации ____________________________________
_____________________________________ ,(наименование медицинской организации)
расположенной на территории Томской области.
2. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) _______________________________________________________________
2) _______________________________________________________________
3) _______________________________________________________________
4) _______________________________________________________________
5) _______________________________________________________________
6) _______________________________________________________________
7) _______________________________________________________________
3. Единовременную выплату прошу осуществлять:
через кредитную организацию ______________________________________________ (наименование кредитной организации)
на счет: __________________________________________________________________
открытый в отделении № ____________________________________________________
через почтовое отделение связи № ______________________________________
В случае отказа в назначении единовременной выплаты решение об отказе в
назначении единовременной выплаты прошу направить по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес электронной почты или почтовый адрес)
Достоверность и полноту настоящих сведений, а также подлинность
документов подтверждаю.
_____________________ ___________________________ _____ _____________ 20__.
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
Сведения проверил, заявление зарегистрировал:
Специалист _____________________________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
-----------------------------------------------------------линия отреза--------------------------------
Расписка-уведомление
Документы приняты __ __________ 20__.
Регистрационный номер заявления: _____________
Специалист _____________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
8