Директору ОГКУ «Центр социальной поддержки населения ________________________________________________________»
от_________________________________________________________---
( Ф.И. О. заявителя)
проживающего по адресу___________________________________
__________________________________________________________
_______________________тел.:_________________________
Категория_________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
серия ________________ №_________________________________
кем выдан: _______________________________________________
дата выдачи:_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную Законом Томской области от 10.07.2007 № 128-ОЗ «О мерах по улучшению материального положения инвалидов боевых действий, ветеранов боевых действий, ставших инвалидами вследствие общего заболевания или трудового увечья, граждан ставших инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы по призыву»
К заявлению прилагаю:
( ) копию документа, удостоверяющего личность на __л;
( ) копию удостоверения инвалида о праве на льготы (или удостоверение ветерана боевых действий);
( ) справку органов медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;
( ) справка военного комиссариата района (города) или другого силового ведомства о прохождении военной службы по призыву;
( ) СНИЛС
В целях получения ежемесячной денежной выплаты даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
___________ _________________________________ ____________________________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Ежемесячную денежную выплату прошу производить:
(выберите способ выплаты)
через банк_______________________ лицевой счет№ _____________________________________
(наименование банка)
___________________________________________________________________________________
через почтовое отделение связи_________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего документы)
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.
Заявление_____________________________с приложением документов на_____________листах принято
«____»_________________201____г.
Зарегистрировано №_______________ Специалист ________________(_________________)