В «Центр социальной поддержки населения» _______________________________________________ района
от _______________________________________________________
адрес:
дата рождения
гражданство _______________________________________________
паспорт: серия , номер
кем выдан
дата выдачи
телефон_______________
Паспортные данные сверены _______________________________
(ФИО специалиста, подпись)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА ДЕТЕЙ,
ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, К МЕСТУ ОБУЧЕНИЯ И ОБРАТНО ДЛЯ МАЛОИМУЩИХ МНОГОДЕТНЫХ СЕМЕЙ
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, установленную Законом Томской области от 16 декабря 2004 года от №253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей" как малоимущей многодетной семье
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. детей)
Свидетельство о рождении от Серия №
Свидетельство о рождении от Серия №
Сведения о членах семьи и их доходах прилагаются.
Перечисление денежной выплаты прошу произвести через банк:
Номер счета:
Обязуюсь сообщить в течении 15 дней о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение денежной выплаты (в том числе снятия с регистрационного учёта по месту жительства (пребывания, фактического пребывания)
ДАТА
Подпись заявителя
Даю согласие ОГБУ _________________________________________ на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
(дата)
(фамилия, инициалы заявителя)
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1.
2.
3.
4.
5.
Регистрационный номер заявления:
Дата приема заявления: Подпись специалиста_______________
Расписка-уведомление о приёме документов на _____листах принято: "___"______________200___г.
Зарегистрировано № _________________ Специалист ____________(____________________)
Сведения о доходах семьи
Я, заявляю о членах семьи и их доходах.
Сведения о членах семьи (в том числе отдельно проживающий, состоящий в браке родитель ребёнка):
Ф.И.О. члена семьи (полностью)
Дата рождения
Степень родства
Имеется ли решение суда о взыскании алиментов ребёнка
(да-нет)
Находится ли ребёнок на полном государственном обеспечении
(да-нет)
Назначено ли опекунское пособие на ребёнка (денежное содержание в органах опеки)
(да-нет)
Сообщаю, что за последние три месяца перед месяцем обращения за ежемесячной денежной выплатой общая сумма начисленных доходов всех членов моей семьи составила _____________ руб._____ коп., в том числе по видам доходов:
Виды доходов, полученных семьёй за последние три месяца
Общая сумма полученных доходов
Место работы (учёбы) - полное наименование организации
1. Доходы (заработная плата, пособия, компенсации), полученные по всем местам работы, в том числе в связи с увольнением (по сокращению):
а) заявителя;
б) членов семьи.
2. Денежное довольствие, дополнительные выплаты и продовольственное обеспечение, полученные по месту службы, пособие по увольнению с места службы
3. Выплаты социального характера:
1) пенсии, компенсации, ежемесячные доплаты к пенсиям
2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
3) стипендии и компенсации по месту учёбы
4) пособие по безработице, стипендия, получаемая безработными в период обучения и переобучения
5) ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда жизни и здоровью
6) государственные пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребёнком, единовременное пособие женщинам, вставшим на учёт в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребёнком.
4. Иные виды доходов:
1) доходы от занятия предпринимательской деятельностью, в том числе от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства
2) оплата работ по гражданско-правовым договорам
3) комиссионные вознаграждения
4) доходы, полученные от избирательной комиссии и из избирательных фондов
5) доходы по акциям, в т.ч. дивиденды, выплаты по долевым паям
6) доходы от сдачи в аренду (наём) недвижимого имущества
7) алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
8) проценты по вкладам
Иные доходы (ежемесячное пособие супругам военнослужащих, ежемесячная компенсационная выплата неработающим жёнам служащих, надбавки и доплаты, авторское вознаграждение, доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность)
Я, заявитель ознакомлен с Порядком учёта и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего право на получение мер социальной поддержки гражданам, предусмотренных Законом Томской области "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей", утверждённым Постановлением Администрации Томской области от 28.12.2004 года №96а "О мерах по реализации Закона Томской области "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей".
Я предупреждён(а) о последствиях за предоставление неправильной информации либо скрытие сведений, влияющих на право получать денежную выплату.
"____"____________200__г. Подпись заявителя________________