Директору государственного казенного учреждения
Нижегородской области "Управление социальной защиты
______________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне,
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________________________,
дата рождения)
__________________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
__________________________________________________________________________________
(причина утраты)
_____________,
(дата утраты)
через
____________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации
почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ______________________________________
Расчетный счет: ____________________________________
Наименование банка: ________________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты _____________________________
"__" _____________ г.
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне
разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
"__" _____________ г.
(дата)
(подпись)
(фамилия, инициалы)