Руководителю уполномоченного
органа _________________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего(щей) по адресу:
________________________________________
________________________________________
(указать адрес полностью)
паспортные данные:
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу дать разрешение на изменение имени и (или) фамилии моему сыну (дочери)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения ребенка)
на имя (и) или фамилию
___________________________________________________________________________
(указываются новые имя и (или) фамилия ребенка)
в связи с __________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________
(подробно указываются обстоятельства изменения имени и (или) фамилии ребенка)
<*> Совместно со мной ______________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя)
зарегистрированных нет /___________________/
(подпись заявителя)
<*>Совместно со мной ______________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя)
зарегистрированы ___ человек(а) /___________________/
(подпись заявителя)
Фамилия, имя, отчество Дата рождения Степень родства Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи) Категория
--------------------------------
<*> Одно из полей обязательно к заполнению.
________________________________________
(дата, подпись заявителя)
Примечание. Изменение имени и (или) фамилии ребенка может быть произведено в случае: неблагозвучности имени и (или) фамилии; трудности произношения имени и (или) фамилии; желания заявителя носить общую с ребенком фамилию; желания матери ребенка вернуть добрачную фамилию в случае расторжения брака и носить с ребенком общую фамилию; желания носить имя, соответствующее избранной национальности; и пр.