Начальнику Управления социальной политики № 23|
||
||
ЗАЯВЛЕНИЕ|
|
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)|
Место жительства||
|(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании |
||
|
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))|
|
Документ, удостоверяющий личность:|
|
Серия, №||Гражданство||
Дата выдачи||Дата рождения||
Кем выдан||Место рождения||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № |||
||
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.|
|
|||
______________________||||
||(подпись специалиста)||
||||
||||
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату проезда (туда и обратно) по территории Российской Федерации один раз в календарный год на железнодорожном транспорте общего пользования в поездах дальнего следования или воздушном транспорте в размере стоимости проезда железнодорожным транспортом общего пользования по кратчайшему маршруту от ближайшей к месту отправления железнодорожной станции до ближайшей к месту назначения железнодорожной станции в поездах дальнего следования в жестких вагонах с купе (без учета стоимости дополнительного сервисного обслуживания, предоставляемого в вагонах повышенной комфортности), но не более фактически понесенных расходов.|
|
Выплату прошу производить через (по выбору):|
- организацию почтовой связи|_____________________________________________________________________________________|
|(указать № почтового отделения)|
||
- кредитную организацию||
|(указать наименование организации и номер счета)|
||
Перечень представленных документов:
1.___________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________________|
|
С условиями назначения компенсацию расходов на оплату проезда (туда и обратно) по территории Российской Федерации один раз в календарный год на железнодорожном транспорте общего пользования в поездах дальнего следования или воздушном транспорте в размере стоимости проезда железнодорожным транспортом общего пользования по кратчайшему маршруту от ближайшей к месту отправления железнодорожной станции до ближайшей к месту назначения железнодорожной станции в поездах дальнего следования в жестких вагонах с купе (без учета стоимости дополнительного сервисного обслуживания, предоставляемого в вагонах повышенной комфортности), но не более фактически понесенных расходов, ознакомлен(а)|
|
|||
_________________________||||
||(подпись заявителя)||
||||
||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ|
|
Заявление и документы гр.||
Регистрационный номер заявления|Принял (Ф.И.О.) |
|Дата приема заявления|Кол-во документов|Подпись специалиста|
||||
|
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ|
|
Заявление и документы гр.||
Регистрационный номер заявления|Принял (Ф.И.О)|
|Дата приема заявления|Кол-во документов|Подпись специалиста|
||||
Я,||||
||(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)||
||||
даю согласие:
1) на обработку моих персональных данных в составе:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
- адрес проживания;
- номер телефона;
- реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
- реквизиты банковского счета;
2) на использование персональных данных в целях:
- оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
- осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики
Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно- расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.|
|
|||
________________________||||
||(подпись заявителя)||
||||