Руководителю ОГБУ ЦСПН _________________________
От________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства по паспорту
___________________________________________________
___________________________________________________
телефон ______________________
Адрес фактического места жительства
__________________________________________________
(по месту пребывания)
Сведения по документам сверил специалист
____________________ «__»________200___г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона Федеральный закон от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию, установленную частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации по категории __________________________________
(указать категорию)
Пенсию в пенсионном органе Министерства обороны РФ, Министерства внутренних дел РФ, Федеральной службы безопасности РФ____________________(указать: получаю, не получаю).
Обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (в том числе снятие с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического проживания), прекращение выплаты пенсии органами ПФР РФ, прекращение обучения по очной форме обучения, принятие решения о прекращении опеки (попечительства) и др.).
О других членах семьи погибшего (умершего) сообщаю (Ф.И.О., степень родства, место жительства): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы:
1.________________________________________
2.________________________________________
3.________________________________________
4.________________________________________
5._______________________________
Уведомление о назначении компенсации прошу направить /не направлять (нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________________________.
Компенсацию прошу доставить (нужное отметить слева «» и указать банковские реквизиты или отделение связи):
путем зачисления на личный счет № |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| банка ________________________;
через почтовое отделение связи |__|__|__|__|__|__|.
Даю согласие:
- на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение;
- на назначение пособия без направления мне уведомления о назначении.
________________ ___________________________ __________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Заявление_________________________________с приложением документов на ___________ листах принято
«____»_________________200____г.
Зарегистрировано №_________дата___________ Специалист участка №_________________________
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.
Заявление_________________________________с приложением документов на_____________листах принято «____»_________________200____г.
Зарегистрировано №__________дата___________ Специалист участка №_____________________