|В "ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ____________________________""
от ______________________________________||
||(Ф.И.О. заявителя)|||
|||||
|||||
|Адрес: _____________________________________
дата регистрации: ______________
дата рождения: ________________
паспорт серия: _______________
кем выдан: ______________________________
дата выдачи: ______________
телефон: _________________
Паспортные данные сверены ________________________ ||
||ФИО специалиста, подпись|||
|||||
|||
|Заявление|||
||||
|о назначении и выплате компенсации затрат родителей (законных представителей) на воспитание и обучение детей-инвалидов на дому.
|||
||||
Прошу назначить мне компенсацию затрат на воспитание(обучение) на дому ребенка-инвалида
_________________________ (далее- компенсация затрат) в соответствии с Законом Томской области от 22.12.2010 года № 317-ОЗ "О внесении изменений в статью 19 Закона Томской области "О социальной поддержке инвалидов в Томской области" (заполнить нужное):
А) на учебный год с «____» _______ 201_ г. по «___» ________ 201_ г. на основании выписки из приказа образовательного учреждения Томской области об организации обучения на дому ребенка-инвалида;
Б) на период непосещения моим ребенком дошкольного образовательного учреждения с «____» _________ 201_ г. по «____» ___________ 201_ г. на основании сведений органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования.
Обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации затрат (в том числе: в случае перевода ребенка на обучение (воспитание) в класс, группу образовательного учреждения; снятия с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического пребывания) и др.).
Об ответственности за сокрытие обстоятельств, влияющих на выплату компенсации, предупрежден
__________________________________________________________________________________________
(Подпись заявителя)
Уведомление о назначении компенсации затрат прошу выслать / не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________________________________.
Компенсацию затрат прошу перечислять через (выбрать нужное):
1) организацию федеральной почтовой связи_________________________
(номер отделения почтовой связи)
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________________________
в отделении № ______________ филиала № ________банка _____________________________________.
(наименование кредитного учреждения)
«____» ______________ 201__ г. Подпись заявителя _________________
Даю согласие ДСЗН АТО
(наименование Центра социальной поддержки населения, адрес)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
___________ _______________________ __________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1.________________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления:
Дата приема заявления: «___» _______ 200 ____ г. Подпись специалиста_______________
|
|Расписка-уведомление о приеме документов на_____________листах принято:«____»____________200____г.
Зарегистрировано №____________________ Специалист ________ _(__________________)
Фамилия
||