Заявление
о внесении в реестр льготных парковочных разрешений
муниципального образования городской округ город Нижний Новгород записи о льготном
парковочном разрешении / сведений об изменении записи о льготном парковочном
разрешении / записи о продлении льготного парковочного
разрешения / записи об аннулировании льготного парковочного разрешения
Прошу предоставить мне / лицу, представителем которого я являюсь (нужное
подчеркнуть), муниципальную услугу: внести в реестр льготных парковочных разрешений
муниципального образования городской округ город Нижний Новгород запись о льготном
парковочном разрешении / сведения об изменении записи о льготном парковочном
разрешении / запись о продлении льготного парковочного разрешения / запись об
аннулировании льготного парковочного разрешения (нужное подчеркнуть).
Данные заявителя:
Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество ________________
Документ, удостоверяющий личность:
Тип документа: _______________ серия: ________ номер документа: ___________
Кем выдан: ________________________________ когда выдан: ________________
СНИЛС: ______________________
Место регистрации: _____________________________________________________
Место жительства: ______________________________________________________
Телефон (при наличии): ______________ E–mail (при наличии): _______________
Все поля являются обязательными для заполнения
Доступ к личному кабинету на портале Парковочное пространство Нижнего Новгорода
(parkovkinn.ru):
Мобильный телефон (для входа в личный кабинет): _________________________
Заполняется в случае, если планируется использовать портал или мобильное приложение
Данные представителя (заполните имеющиеся данные):
Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество ________________
Документ, удостоверяющий личность:
Тип документа: _______________ серия: ________ номер документа: ___________
Кем выдан: ________________________________ когда выдан: ________________
СНИЛС: ______________________
Место регистрации: _____________________________________________________
Место жительства: ______________________________________________________
Телефон (при наличии): ______________ E–mail (при наличии): _______________
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Марка и государственный регистрационный знак транспортного средства (ТС):
______________________________________________________________________
Сведения о собственнике ТС: ____________________________________________
(Ф.И.О. собственника ТС)
Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________
Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу вручить
лично в письменном виде на бумажном носителе / направить по электронной почте в
форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных» даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях,
предусмотренных
действующим
законодательством
Российской
Федерации)
предоставленных выше персональных данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно.
Подпись ____________________________/____________________/
Дата ______________
Служебные отметки
Запрос поступил:
Дата:
Вх. номер:
Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:
Внесена запись в реестр льготных парковочных разрешений муниципального
образования городской округ город Нижний Новгород:
(характер записи: внесена запись о разрешении / изменена запись о разрешении /
продлено действие разрешения / внесена запись об аннулировании разрешения)
Дата: