Начальнику управления социальной политики _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление
государственной услуги)
Место жительства или место пребывания ______________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, той населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или
документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту
пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, N
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" ______________ 20__ г. __________________________
(подпись специалиста)
Прошу назначить единовременное пособие женщинам, родившим
одновременно двух и более детей либо третьего и последующих детей
Выплату прошу производить через (по выбору):
- организацию почтовой связи _______________________________________
(указать N почтового отделения)
- кредитную организацию ____________________________________________
(указать наименование организации и номер счета)
- организацию, осуществляющую деятельность по доставке социальных
пособий
Перечень представленных документов:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г. __________________________
(подпись специалиста)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление
государственной услуг и)
даю согласие:
1) на обработку моих персональных данных в составе:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
- адрес проживания;
- номер телефона;
- реквизиты документа, дающего право на предоставление мер
социальной поддержки;
- реквизиты банковского счета;
2) на использование персональных данных в целях:-оказания мер
социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего
законодательства,- осуществления и выполнения возложенных
законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий
и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств
автоматизации и осуществление действий в отношении моих персональных
данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, передачу (предоставление),
обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов
Министерства социальной политики Свердловской области государственному
казенному учреждению Свердловской области "Областной
информационно-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с
момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей
обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано
письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом
либо личным вручением представителю Оператора.
"__" ______________ 20__ г. __________________________
(подпись специалиста)