Начальнику Управления
социальной политики
_____________________
(город, район)
от __________________
(фамилия, имя,
отчество)
Адрес: ______________
_____________________
Паспортные данные ___
_____________________
(серия, номер, когда
и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
на основании решения суда _______________________________________________
(наименование суда)
об усыновлении (удочерении) от __________________________________________
(дата решения суда об усыновлении
(удочерении)
прошу назначить мне единовременную денежную выплату на усыновленного
(удочеренного)ребенка:
1. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения после усыновления)
2. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения после усыновления)
Отмена усыновления в отношении:
1. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения после усыновления)
2. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью и дата его рождения после усыновления)
не производилась.
Единовременную денежную выплату на усыновленного (удочеренного) ребенка
(детей) прошу осуществить _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются номер счета и реквизиты кредитной организации, реквизиты
_________________________________________________________________________
организации федеральной почтовой связи или иных субъектов,
_________________________________________________________________________
осуществляющих деятельность по доставке социальных выплат)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена).
Я, ______________________________________________, уведомлен(а) о целевом
(Ф.И.О. полностью)
назначении единовременной денежной выплаты на усыновленного
(удочеренного) ребенка __________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
и необходимости представления отчета о расходовании единовременной
денежной выплаты на усыновленного (удочеренного) ребенка по мере
расходования сумм единовременной денежной выплаты в полном объеме в
течение 30 дней со дня осуществления расходования сумм единовременной
денежной выплаты.
"___" __________ 201____ г. ________________________
(подпись заявителя)
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных
и персональных данных усыновленного (удочеренного) ребенка по
технологиям обработки документов, существующим в органах социальной
защиты населения, с целью назначения единовременной денежной выплаты на
усыновленного (удочеренного) ребенка в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего
паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка,
наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка;
6) реквизиты решения суда, находящегося на территории Свердловской
области, об усыновлении (удочерении) ребенка;
7) номер счета и реквизиты кредитной организации, реквизиты
организации федеральной почтовой связи или иных субъектов,
осуществляющих деятельность по доставке социальных выплат.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок - бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы
социальной политики.
"___" __________ 201____ г. _______________________ /___________________/
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Документы и заявление гражданина _________ регистрационный N _____ принял
______________________________________ подпись ____________
(Ф.И.О. специалиста управления социальной политики)
дата приема "___" ____________ 201__ г.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Документы и заявление гражданина _________ регистрационный N _____ принял
______________________________________ подпись ____________
(Ф.И.О. специалиста управления социальной политики)
дата приема "___" ____________ 201__ г.