Начальнику Управления социальной политики № 23 ЗАЯВЛЕНИЕ (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги) Место жительства (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) Документ, удостоверяющий личность: гражданство дата рождения место рождения документ серия дата выдачи кем выдан Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. ___________________ (подпись специалиста) Прошу назначить пособие члену семьи умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции как нужное записать: супруге (супругу), ребенку (законному представителю ребенка) участника ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС 1986 - 1987 годов/(1988 - 1990 годов), инвалида вследствие чернобыльской катастрофы из числа участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС Выплату прошу производить через (по выбору): организацию почтовой связи (указать № почтового отделения) субъект, осуществляющий деятельность по доставке социальных пособий (указать наименование) Перечень представленных документов:
1.___________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________________ С условиями назначения пособия члену семьи умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции ознакомлен(а). _______________________ (подпись заявителя) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гр. Баклушиной Тамары Михайловны Регистрационный номер заявления Принял (Ф.И.О.) Н.А. Лемешева Дата приема заявления Кол-во документов Подпись специалиста 13 декабря 2023 г.
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гр. Регистрационный номер заявления Принял (Ф.И.О.) Дата приема заявления Кол-во документов Подпись специалиста Я, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в управлении социальной политики, с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Адрес места жительства.
4. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность).
5. Информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
6. Номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).
7. СНИЛС.
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в управлении социальной политики, передавать третьим лицам при условии соблюдения конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на предоставление мер социальной поддержки.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", на основании моего заявления, поданного в управление социальной политики. _____________________ (подпись заявителя)