Ректору
Национального исследовательского университета
«Высшая школа экономики»
Н.Ю. Анисимову
от (фамилия, имя, отчество исполнителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне пособие по временной нетрудоспособности по электронному больничному листу № ________________ за период нетрудоспособности с «____» ______________ 20___ года по «____» ______________ 20___ года.
Приложение:
1. Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица.
(подпись) (расшифровка подписи) « » 20 год (указать дату написания заявления)