В «Центр социальной поддержки населения» ________________________________ района
от_____________________________________
(ФИО заявителя полностью)
зарегистрированного по адресу:
_______________________________________
тел._______________,
Паспортные данные: серия ______________,
номер________, дата выдачи______________,
кем выдан _____________________________;
занимающего должность_________________
____________________________________________________________
(заполняется руководителем или уполномоченным лицом учреждения)
Заявление
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд, предусмотренную Законом Томской области от 19 августа 1999 года № 28-ОЗ «О социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Томской области», на ребенка
_________________________________________________, ___. ____. ______ г.р.
(Ф.И.О. ребенка полностью) (дата рождения)
проживающего по адресу (находящегося в учреждении) _____________________________________________________________________
Данные паспорта (свидетельства о рождении_____________________________________________________________
Ежемесячную денежную выплату прошу производить (нужное подчеркнуть или заполнить):
через отделение связи
через банк_______________________________, филиал ___________ лицевой счет №______________________________________.
Сообщаю, что ежемесячные денежные выплаты и другие меры социальной поддержки в части обеспечения бесплатным проездом городским и пригородным автомобильным транспортом в соответствии с федеральным и областным законодательством по иным основаниям на указанное лицо получаю (не получаю). (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________
( указать основание получаемой меры социальной поддержки)
В случае наступления обстоятельств, влияющих на изменение оснований предоставления ежемесячной денежной выплаты:
- зачисление лица, на которого назначена выплата, в федеральное образовательное учреждение;
- выезд лица, на которого назначена выплата, за пределы Томской области в связи с изменением места жительства;
- призыв лица, на которого назначена выплата, на срочную военную службу;
- лишение лица, на которого назначена выплата, свободы по приговору суда;
- смерть лица, на которого назначена выплата;
- усыновление лица, на которого назначена выплата;
- получение льготного проезда по иным основаниям в соответствии с федеральным и областным законодательством
Я уведомлен(а) о необходимости своевременного сообщения о наступлении вышеуказанных обстоятельств и обязуюсь проинформировать уполномоченное учреждение в 5 - дневный срок.
Даю согласие ____________________________________________________
(наименование Центра социальной поддержки
_____________________________________________________________________
населения , адрес)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение..
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ _________________________ ______________ .
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;
3) __________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "__" ________20__г. Подпись специалиста _________
Входящая дата в ЦСПН «___» ________________200___г.
(при регистрации заявления участковым специалистом)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отреза)
РАСПИСКА
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;
3) __________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "__" ________20__г. Подпись специалиста _________
Тел.: ________